波前像差手术与传统手术的切削深度比较

　　作者：翟国光　　作者单位：中国北京市，北京军区总医院眼科

　　【摘要】 目的：探讨波前像差手术时角膜切削深度与传统手术切削深度的比较。方法：应用波前像差仪对648例近视度数2.00～10.00DS，散光0.00～2.50DC的患者进行检查并设计手术，得出最大切削深度值。并与相应的常规LASIK角膜切削深度进行比较。结果：无散光患者，波前像差引导的LASIK手术的切削深度与常规手术之间基本没有差异。散光对切削深度有一定影响，屈光度越小，散光对切削深度的影响越大，屈光度越大，散光对切削深度的影响反而越小。光学区越大，则切削深度就越深，此时散光的变化对切削深度的影响也越明显。结论：波前像差手术对角膜切削深度的影响主要与光学区大小和散光大小有关。

　　【关键词】 准分子激光手 波前像差 切削深度

　　0引言

　　波前像差引导的LASIK手术是近年来准分子激光手术的新技术，由于它能消除人眼屈光系统中的高阶像差，并且能够根据患者在暗室中的瞳孔大小来设计所切削的光学区，因而有比普通LASIK手术更好的手术效果，有逐渐取代常规LASIK手术的趋势[1]。一般认为，波前像差引导的手术会比传统的手术需要切削更多的角膜组织。是否如此，而且其对切削深度的影响到底有多大，目前还尚无相关的文献报道。我们就200605/200704在我院行波前像差引导的LASIK手术资料进行了回顾性分析，现总结如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　本组共648例(1 278眼)。男216例(430眼)，女432例(846眼)。年龄：18～45(29.6)岁。近视度数2.00～10.00DS，散光度数：0.50～2.50DS。平均均方根值(RMS)：0.34(0.13～0.96)。全部患者均使用美国VISX公司的Wavefront 3.26版的波前像差仪检查。每位患者像差检查为4～6次，选择像差一致好，屈光度数与显然验光结果基本一致的检查结果作为手术设计的依据。

　　1.2方法

　　为方便与传统手术比较，将最大的光学区均设置为6.0mm和6.5mm，过渡区均设置为8.0mm。由于像差检查的验光结果与显然验光之间都会有微小的差异，为方便比较，我们对像差结果的球镜和柱镜度数做相应的小调整，调整范围：球镜：≤±0.25DS，柱镜：≤±0.15DC。

　　统计学处理：每个结果均选择5个不同的患者，将5个结果求均数和标准差。

　　2结果

　　2.1光学区直径对切削深度的影响

　　无论是6.0mm的光学区还是6.5mm的光学区，对于没有散光的患者来说，波前像差引导的LASIK手术的角膜切削深度与常规手术之间差异比较小。其中，对于6.0mm的光学区，相差从1.6μm(2.00DS)到+6.2μm(10.00DS);对于6.5mm的光学区，相差从+2.6μm(2.00DS)到+14.2μm(10.00DS)，见表1。表1 不同切削直径对切削深度的影响(略)

　　2.2散光对切削深度的影响

　　与常规手术不同的是，散光对波前像差引导的LASIK手术的切削深度有一定影响，屈光度越小，散光对切削深度的影响越大，屈光度越大，散光对切削深度的影响反而越小。当球镜度数为2.00DS时，散光度数从0增加到2.50DC时，切削深度从33.4μm(6.0mm光学区)和39.6μm(6.5mm光学区)分别增加到43.0μm和58.1μm，变化显著。而当球镜度数为10.00DS时，散光度数从0增加到2.50DC时，切削深度从130.2μm(6.0mm光学区)和155.2μm(6.5mm光学区)分别增加到131.2μm和153.4μm，变化很小(表2，3)。表2 VISX波前像差治疗时的切削深度参考表(略)表3 VISX波前像差治疗时的切削深度参考表(略)

　　2.3光学区大小对切削深度的影响

　　与常规手术相同，光学区越大，则角膜的切削深度就越深。同时，光学区越大时，散光的变化对切削深度的影响也越明显。如均为2.00DS球镜时，0.00DC与2.50DC的散光之间切削深度分别相差9.62μm(6.0mm光学区)和18.48μm(6.5mm光学区)。而随着球镜度数的增大，不同光学区之间散光对其影响则逐渐变小，如均为10.00DS球镜时，0.00DC与2.50DC的散光之间切削深度分别相差0.98μm(6.0mm光学区)和1.71μm(6.5mm光学区)。

　　3讨论

　　随着人们对屈光手术认识的逐渐加深，波前像差引导的LASIK手术已成为主导性的眼屈光手术。与常规手术不同的是，波前像差引导的手术所影响的因素(或者说需要考虑的因素)比较多，因此即使是相同屈光度的患者，其在切削深度、切削形状、光斑大小和切削脉冲数量等许多手术参数方面都会有一定的差别，而正是这些差别就构成了该手术的个体化特性。所以说，波前像差引导的LASIK手术是真正意义上的个性化手术。

　　由于波前像差手术具有明显的个性化特性，那么与它有关的许多因素都会对它的切削特性产生一定影响[24]。首先，波前像差检查的影响因素包括以下几个方面：(1)眼球本身的屈光度，在Zernike多项式中球镜和柱镜被称为低阶像差Z02，Z22和Z22。像差阶数越低，其对视觉效果的影响因素也就越大。(2)瞳孔的大小，由于像差的检查均是在暗室中进行的，因此，瞳孔对像差会产生明显的影响，同一患者其瞳孔越大，像差的RMS值也就越大。(3)屈光间质的均匀性，包括角膜和晶状体，屈光间质均匀性的好坏，反映了眼是否存在不规则散光的情况，而不规则散光对像差和视觉效果会有很大的影响。(4)泪液膜的质量，不均匀的泪膜可影响像差而导致视觉质量的下降。由于存在上述诸多的影响像差检查的因素，因此在像差手术时每例手术的切削深度和切削形状各不相同，一般情况下手术前是无法准确地得出其确切的切削深度。影响波前像差引导的LASIK手术角膜切削深度的因素包括以下几个[5,6]：(1)切削区的大小(与常规LASIK手术相同)，在像差手术时为了避免术后出现眩光和提高夜视力水平，应该根据患者的瞳孔直径和角膜厚度来选择切削区的大小，因此，切削区大小对切削深度的影响最为明显。(2)散光的大小，与常规LASIK手术不同的是，像差手术中散光对切削深度也有一定的影响。其影响程度与屈光度明显相关，本研究表明，屈光度越小，散光对切削深度的影响就越大，屈光度越大，散光对切削深度的影响反而越小。(3)像差的RMS值，该值是反映患者像差大小的重要指标，RMS值越大，像差对人眼的视觉质量影响就越大，而需要切削的深度也就越大。需要注意的是，该切削深度不一定位于瞳孔中心，如那些明显偏中心切削的患者，最深的切削深度可能在旁边。(4)主要高阶像差的类型，它不仅影响切削区中央的切削深度，而且也会影响周边其他区域的切削形状和深度。因此，对于一些特殊类型的患者，在判断切削深度时，还需要考虑到最大的切削深度是否位于角膜的中心位置，有时最大的切削深度并不一定位于角膜的光学中心，尤其是一些二次修补手术时[7]。(5)角膜曲率的影响，曲率越大，切削深度越深，但影响程度不大。我们正在对该因素进行探讨。

　　对于一个患者来说，由于每个人所存在的上述因素会有明显差异，因此，对于波前像差引导的LASIK手术来说，相同度数的近视和散光患者在角膜切削深度上肯定会有一定的差别。这就使得我们很难象常规手术那样，在术前可以根据患者的屈光度来判断手术时的切削深度。但由于角膜的切削深度主要是由近视度数和瞳孔大小所控制，因此这两个因素就成为了主要的影响因素。其次是散光值和像差的RMS值也会在一定程度上影响切削深度，因此，在判断患者的切削深度时，根据患者的球镜等值来判断可能会更加准确一些。

　　【参考文献】

　　1 Wang DQ, Deng YP, Luo QL. Effectofthe size of ablation zone on the wavefront aberration in the LASIK patients. Int J Ophthalmol(GuojiYanke

　　Zazhi) 2005;5(6):11901193

　　2 Gatinel D, Malet J, HoangXuan T, et al. Analysis of customized corneal ablations: theoretical limitations of increasing negative asphericity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43(2):941949

　　3 Xiong L, Tan SJ, Song Q. Wavefront aberration and its action during LASIK operation. Int J Ophthalmol (Guoji Yanke Zazhi) 2007;7(4):1110 1112

　　4 Mrochen M, Donitzky C, Wullher C, et al. Wavefrontoptimized ablation profiles: theoretical background. J Cataract Refract Surg 2004;30(4):775785

　　5 Mrochen M, Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery. J Refract Surg 2001;17(5):S584S587

　　6 Manns F, Ho A, Parel JM, et al. Ablation profiles for wavefrontguided correction of myopia and primary spherical aberration. J Cataract

　　Refract Surg 2002;28(5):766774

　　7 Lombardo M, Lombardo G, Manzulli M, et al. Relative contribution of central peripheral aberrations to overall high order corneal wavefront aberration. J Refract Surg 2006;22(7):656664