小切口非超声乳化白内障摘除术中应用隧道切口内掰核技术的疗效分析

　　作者：张琳,关照,刘新　　作者单位：福州市第二医院眼科，福建 福州

　　【摘要】目的：对比非超声乳化白内障摘除术中隧道切口内掰核技术和扩大切口娩核的效果。方法：对我院2006年4月～2010年12月192眼患者小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术中，105眼采用隧道切口内掰核技术，87眼采用扩大切口娩核。结果：术后1 d、3 d、1个月两组角膜内皮水肿与视力比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d、1月，两组散光比较差异有统计学意义(P<0.05)，扩大切口组散光大于隧道切口内掰核组。结论：小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术中应用隧道娩核切口内掰核技术，手术安全、损伤轻、并发症少、术后效果好、视力恢复快，是一种较好的手术方式。

　　【关键词】 隧道切口内掰核;扩大切口娩核;小切口非超声乳化白内障摘除术;人工晶体植入术

　　[ABSTRACT] Objective： To compare effect of breaking nuclear from tunnel incision and nucleus delivery from enlarging incision in combination therapy of mini-incision non-phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation. Methods： A total of 192 cases admitted from April 2006 to December 2010， who had combination therapy of mini-incision non-phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation were selected， including 105 eyes with breaking nuclear from tunnel incision and 87 eyes with nucleus delivery from enlarging incision. Results： There was no significant difference in edema of corneal endothelium and visual acuity 1 d， 3 d and 1 month after surgery (P<0.05)， but patients with enlarged incision had significant higher level of astigmatism (P>0.05). Conclusions： Breaking nuclear from tunnel incision is safe， of little injury and complication. It is effective and can promote visual acuity recovery.

　　[KEY WORDS] Breaking nuclear from tunnel incision; Nucleus delivery from enlarging incision; Mini-incision non-phacoemulsification cataract extraction; Intraocular lens implantation

　　白内障是我国主要致盲眼病。白内障摘除联合人工晶体植入术是目前白内障复明的唯一彻底、有效的治疗方法。超声乳化术因其切口小、散光小、视力恢复快成为治疗白内障的首选方法之一，但因其需要特殊设备，手术成本高，医生学习曲线长，限制其广泛应用。而小切口非超声乳化白内障摘除术无需昂贵的设备，只需常规器械及手术技巧，又可有效减少术后角膜散光，其效果可与超声乳化媲美[1]，被认为是适合中国国情的手术方式，越来越受到重视。但硬核白内障一直是小切口手术的难题，因核较大，当Ⅳ级、Ⅴ级硬核从小切口娩出困难时，常采用扩大切口娩核。我科对小切口白内障手术的娩核方式进行了研究和探讨。我们从2006年4月～2010年12月开展的小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，对硬核白内障分别采用隧道切口内掰核术与扩大切口娩核术，现将两种术式效果对比报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取我科2006年4月～2010年12月住院患者，159例(192眼)，男77例(89眼)，女82例(103眼)，年龄61～104岁，Ⅳ级核154眼，Ⅴ级核38眼。患者均为老年性白内障，视力光感-0.08，排除合并其他眼部疾病及全身病变者。随机分为两组，其中A组105眼采用隧道切口内掰核技术，B组87眼采用扩大切口娩核技术。两组在性别、年龄、角膜散光、晶体核硬度分级方面比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。表1　两组一般资料对比

　　1.2　手术方法

　　术前充分散大瞳孔，利多卡因+布比卡因球周麻醉。上直肌牵引缝线，沿角膜缘10-2点剪开球结膜，作以上穹窿为基底的结膜瓣，巩膜面烧灼止血。角膜缘正上方作"一字型"巩膜隧道切口外口长约5～6 mm，内口达角膜缘内1.5 mm， 穿刺进前房，注入粘弹剂(爱维)，自制截囊针开罐式截囊，扩大隧道内口，使内口大于外口呈梯形，水分离，水分层，补充粘弹剂，将核旋转，脱位或半脱位入前房。A组：注水圈套器将核底部托起，引入梯形隧道。在外口处圈套器稍向上向外挤压，或借助调位钩，将晶体核掰断，娩核。如晶体核仍太大，不能娩出，将剩余晶体核退入前房，用粘弹剂旋转后，再用注水圈套器引入梯形隧道切口外口处掰核后娩出。B组：扩大切口，用晶体圈压住巩膜切口后唇，将核娩出。水密缝合切口，注吸残余皮质。拆除部分缝线，注吸残余皮质。植入直径5.5 mm人工晶体。吸除残余粘弹剂。卡巴胆碱缩瞳。A组巩膜切口可不缝合。B组巩膜切口缝合1～2针。关闭结膜切口。庆大霉素2 U+地塞米松2.5 mg球结膜下注射。结膜囊涂抗生素眼膏，术眼单眼包扎。

　　1.3　术后观察

　　观察术眼术后角膜水肿反应、术后散光及术后裸眼视力。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPASS11.0软件对结果进行t检验及χ2检验。P<0.05为比较差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　术中并发症

　　A组术中后囊破裂3例，经仔细处理后，顺利植入人工晶体。无虹膜脱出、瞳孔变形、前房出血、暴发性脉络膜上腔出血等并发症。B组术中后囊破裂2例，经仔细处理后，顺利植入人工晶体。虹膜脱出8例，术后瞳孔变形4例，前房出血5例，术后1～4 d吸收。

　　2.2　术后角膜水肿反应

　　术后1 d、3 d、1个月两组角膜内皮水肿比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。表2　术后角膜内皮水肿反应

　　2.3　术后视力

　　术后1 d、3 d、1个月两组视力比较差异无统计学意义。见表3。表3　术后视力

　　2.4　术后散光

　　术后3 d、1个月两组散光比较差异有统计学意义。扩大切口娩核组散光大于隧道切口内掰核组。见表4。表4　术后散光

　　3　讨论

　　白内障手术重在复明。而白内障术后形成的散光是影响裸眼视力的重要原因[2]。散光的大小与手术切口长度的立方成正比，与手术切口距角膜屈光中心的距离成反比，与切口缝线的松紧成正比，其中切口的长度对角膜散光的影响最大[3]。手术的切口越长，术后散光越大，持续时间越长，术后屈光状态稳定需要的时间就越长[4]。我们的研究表明，术后3 d、术后1个月，扩大切口娩核组散光均大于隧道切口内掰核组，两组散光比较差异有统计学意义(P<0.05)。扩大的切口势必增加术后切口源性散光。我们采用隧道切口内掰核技术，克服大切口的不足，保留小切口术后散光小的优势，而且巩膜切口可不缝合，节约了手术时间，降低了手术成本，也最大限度减轻了由缝线造成的手术源性散光，患者术后视觉质量好。

　　避免内皮细胞损伤是术后视力恢复的关键[5]。超声乳化术对Ⅳ～Ⅴ级硬核，往往通过提高超声能量及延长乳化时间，势必引起角膜内皮等眼内组织的严重损伤，增加了角膜失代偿的危险[6]。即使是非超声乳化手术，前房操作增多，也势必增加对角膜内皮和后囊、虹膜的损伤。肖建和等[7]通过对硬核白内障手术前房内碎核和扩大切口娩核的比较，观察发现前房内碎核组角膜内皮水肿的发生率和程度高于扩大切口组。而我科采用隧道切口内掰核技术与扩大切口娩核技术比较，术后角膜内皮水肿比较差异无统计学意义，这是因为我们采用的隧道切口内掰核技术，它不同于前房碎核技术，其晶体碎核是在较长的隧道切口内完成，减少了前房操作，降低了对角膜内皮和后囊、虹膜的损伤，所以术后反应轻、恢复快。

　　采用隧道切口内掰核技术手术操作要点：(1)隧道切口呈阶梯状，由于晶体核硬度Ⅵ级以上者采取直线形切口更有利于娩核操作[8]，所以外口采用"一字形"，位置位于角膜缘后约2 mm， 过于靠前易导致前房不稳定，切口渗漏，太后则因隧道太长不利前房操作，深度为1/2巩膜厚度。内切口位于透明角膜约1.5 mm，勿过早进入前房，可避免损伤角膜缘血管网及小梁组织，还可避免术中虹膜脱出和嵌钝，减少玻璃体脱出和出血的发生。隧道内口大于外口，有利于晶体核娩出和减少外切口长度[9]。同时隧道切口呈阶梯状，增加了切口层次间的接触面和黏合力，内切口在眼内压的作用下呈活瓣自行闭合复位，前房密闭性好，减少了虹膜震动，不发生虹膜脱出和嵌钝。(2)囊口适当撕大，使晶体核容易脱离囊袋进入前房。(3)水分层要充分，使表层核尽可能脱落，硬核较易排出。(4)粘弹剂使用要充分，有利于保护后囊和角膜内皮。 我们同时也认为在术者手术技巧未充分熟练时，不可片面追求小切口，视具体情况必要时应扩大切口娩核，以保证手术安全。

　　通过观察，我们认为在小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术中应用隧道切口内掰核技术，使晶体碎核在隧道切口内完成，手术安全，损伤轻、并发症少、术后效果好、视力恢复快，是一种较好的手术方式。

　　【参考文献】

　　1　张效房，吕勇，马静，等. 介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入术[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2000,22(5)：501-502.

　　2　陆道炎，张效房，陆周生，等. 国外白内障与人工晶体手术的进展[J]. 中华眼科杂志，1993,29：9.

　　3　钟敬祥，邵东平，刘斐，等. 超声乳化术角膜切口对角膜屈光的影响[J]. 眼科新进展，2004,24(6)：46-48.

　　4　汪迎. 白内障术后角膜散光的研究进展[J]. 医学综述，2010,16(12)：1803-1833.

　　5　旭东，钱进，王宁利，等. 超声乳化术中黏弹剂对角膜内皮细胞的保护作用[J].中国实用眼科杂志，2005,23(3)：245-248.

　　6　何守志.开展超乳白内障吸除术中的几个问题[J]. 中华眼科杂志，1996,32(1)：194.

　　7　肖建和，李世洋，赵爱红，等. 硬核白内障手术前房内碎核和扩大切口娩核的比较[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2009,31(2)：123-125.

　　8　杨洪波，杨向红. 小切口非超声乳化白内障手术的临床体会[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2008,30(11)：879-801.

　　9　刘亚东，张黎. 小切口非超声乳化联合推注式折叠型人工晶体植入术[J]. 眼科新进展，2005,25(2)：166-167.