HRT在青光眼与近视眼中的研究

　　作者：张晨明　　作者单位：中国山东省济南市第二人民医院 暨济南眼科医院

　　【摘要】 青光眼是以进行性视神经损害为特征的不可逆性致盲眼病，其病理基础是视网膜神经节细胞及其纤维的进行性丧失;近视眼是开角型青光眼的易患因素，合并近视的青光眼患者其检查结果又有自身的特点，这给我们早期的准确诊断增加了难度;HRT是一种自动化的电子计算机控制的共焦激光眼底断层扫描仪。利用HRT(heidelberg retina tomograph)可以获取视盘的三维地形图，通过对图像的分析处理，得到视盘和视网膜神经纤维层厚度的定量描述，并且可用于地形图变化的定量分析。本文就HRT在青光眼和近视眼特别是近视合并青光眼中的诊断和在视神经损害监测中的研究作一综述。

　　【关键词】 HRT 近视眼 青光眼

　　0引言

　　青光眼治疗的关键在于早期诊断。目前，对青光眼的早期诊断仍没有金标准。虽然shields[1]认为，视盘及其周围的视网膜神经纤维层是临床上探查青光眼及其进展情况的唯一客观指征，但近视眼患者，特别是高度近视患者由于眼底结构的特殊性，给我们诊断近视眼合并青光眼的早期诊断增添了难度。因此，客观、准确、敏感、快速、自动、定量测量视盘参数和视网膜神经纤维层厚度对青光眼早期诊断和视神经损害监测及其指导治疗都具有重要意义。HRT是由德国Heidelberg公司生产的一种自动化的电子计算机控制的共焦激光眼底断层扫描仪，自1993年引进眼科，其应用日趋广泛，尤以在青光眼早期诊断和视神经损害监测中应用最广，利用它可获取视盘的三维地形图，通过特定软件对图像进行分析处理，定量描述视盘地形图以及视网膜神经纤维层厚度。由于提供了一种非接触、无损伤、分辨率高、重复性好的检查手段，该技术已被临床医师广泛认同和接受[2]。

　　1 HRT在青光眼诊断及随访中的应用

　　1.1 HRT在青光眼早期诊断中的应用

　　青光眼目前研究所存在的4个难题：青光眼早期诊断、青光眼发病机制、青光眼视神经损害及保护、青光眼术后功能性滤过泡的保持等，仍然是对眼科医生极大的挑战，而青光眼早期诊断是防治青光眼的关键，也是现代青光眼研究的重点。这个问题尚未完全解决一般认为，虽然标准化静态阈值视野检查仍被认为是评价青光眼各种诊断指标的“金标准”，视盘盘沿面积减少、视杯以及杯/盘面积比的扩大是青光眼视盘形态学改变的主要特征，但青光眼视盘和视网膜神经纤维层(RNFL)的形态学改变早于视野缺损，根据Quigley的研究发现，当神经纤维丢失40% 时， 临床上尚查不出特征性的青光眼视野缺损，而且标准化静态阈值视野检查需要患者的密切配合，主观、费时，使诊断的可靠性受到一定的影响[3]。Shields等[4]认为，视盘及其周围的RNFL是分析青光眼及其进展情况的唯一客观指征。

　　Gloster认为，C/D值大于0.3就可能出现青光眼症状，但实际上常在C/D值≥0.8时，才发现青光眼性视野改变[5]。研究发现C/D值小于0.4时，其视野及HRT检查均未见异常，而眼底照相均见稀疏状神经纤维层改变[6]，而疏状神经纤维层改变是青光眼患者RNFL早期形态改变的一个特征。因此，通过特异、敏感的方法检测视盘形态学以及视网膜神经纤维层的病理改变能够尽早诊断青光眼。

　　1.2 HRT在视神经监测和青光眼的随访中的应用

　　视神经监测的意义不仅在于对青光眼病情跟踪以决定治疗方案，还在于对可疑青光眼的随诊。它是一种较可靠、客观的早期诊断手段。它可以定量描述眼底地形图和与时间相关的变化，它可以作为视乳头形态学和青光眼变化追踪观察的最重要的常规临床检查项目[7]。Foster等[8]对在流行病学调查或青光眼筛查中提出了3种判断是否发生青光眼性视神经损害新的方法，其中将对VCDR(垂直杯/盘比vertical cup/disc ratio，VCDR)的评估作为视盘损害的诊断标准;HRT1I型提供了计算视盘变化概率的功能，用于视神经损害进展分析，随访两次以上后，计算机可以在排除误差而得出超级像素，然后进行F测试得出概率图，错误概率小于5%的超级像素被认为在该区出现明显变化;在随访分析中，还提供了标准化的参数随时间的变化图，如果正常眼转变为典型青光眼，任何参数的标准化的参数值从01变化。据证实，青光眼视杯扩大，经降眼压治疗能使其缩小。研究发现视盘上下极视杯回退显著，其回退或改善程度与眼压下降的百分比呈正相关。这种选择性局部回退与青光眼视神经功能和结构损害是一致的。在随访过程中利用HRT，基础检查的视盘边界可自动和随访图像相对照，减少了人为误差。

　　1.3 HRT在青光眼发病机制中的应用

　　目前已知造成视神经损伤的因素除了有眼压升高外，钙离子内流、神经营养因子的剥夺、一氧化氟含量上升、氧自由基上升、视网膜缺血低灌注等均可造成视网膜神经细胞凋亡与损害，此外，研究已经证实遗传因素与细胞外机制如胶原异常也是引起视神经受损的因素。而HRT又可以检测视网膜大血管血流(HRF)，而青光眼的发病机制归根结底主要是压力因素和血管因素，因此HRT/HRF与青光眼研究的紧密结合，将是下一步青光眼研究的热点[9]。

　　2 HRT在近视眼中的应用

　　近视特别是高度近视是青光眼发病的危险因素之一,有研究者认为高度近视眼可能就是一种特殊类型的先天性青光眼，或一类中间型青光眼[10]，近视眼患者开角型青光眼的发病率较高但不易诊断，而HRT对于开角型青光眼的诊断有较高的敏感性和特异性，中度以上轴性近视常因为后巩膜扩张导致眼底改变，这种改变可能对HRT参数结果造成影响并对近视合并青光眼的诊断产生干扰[11]。近来研究发现合并近视的青光眼患者，其视盘形态特征和神经纤维层的厚度改变均有其独自的特点，如视盘呈椭圆形(垂直或水平)，斜形或部分缺损形，色泽苍白;视杯形态各异，呈碟形，垂直形，倾斜形，锅形及局限与同心圆形等;盘沿面积和杯/盘比值显著下降，近视眼患者的平均视杯深度和最大视杯深度大于正视眼[12]。高度近视并可疑青光眼患者的盘沿面积和盘沿体积均比POAG患者减少，平均神经纤维层厚度二者无显著性差异[13]。由于近视眼患者眼部解剖和生理上的特殊性，导致视盘变形，如轴性近视常会使视盘发生扭曲变形，鼻侧向前方牵拉并向颞侧旋转[14]，这些均影响了HRT的检测结果，众所周知，盘沿容积、RNFL截面面积、平均RNFL厚度值等是判断青光眼的良好指标，除平均RNFL厚度和参考高度外，其他与屈光度数相关的视盘参数包括：盘沿容积、轮廓线高度变异、RNFL截面面积。而研究发现在高度近视患者中HRTⅡ测量的RNFL厚度值较实际大，导致与平均RNFL厚度成正比的盘沿容积值和RNFL截面面积值也相应的较实际大，近视患者中这些参数受视盘形态的影响使测量值较实际值偏大，Yamazaki等[15]也报道，近视眼视盘形态影响HRTⅡ的青光眼诊断率,在POAG当中，HRT对高度近视眼的灵敏度较非近视眼低至少10个百分点。研究发现当眼轴长度大于27mm(大约相当于大于9.00DS)后，神经纤维层的厚度出现了显著变化，在非青光眼患者，其平均值也下降至0.21±0.07mm[9]，这提示我们在应用神经纤维层厚度这一指标诊断合并高度近视的早期青光眼时，应考虑到近视眼患者本身视网膜神经纤维层厚度的下降，诸多检测结果提示高度近视会降低某些参数检测结果的准确性和敏感性，诊断时应采用不同的指标。研究表明[16],盘沿面积是反映青光眼视野变化的较好参数，盘沿面积与近视程度之间无相关性，可适当利用该项进行临床分析。研究发现[17]，高度近视眼与中、低度近视眼相比，视网膜平均神经纤维层厚度相对较薄，在高度近视眼组内屈光度与平均神经纤维层厚度呈明显负相关关系，而与眼压却成轻度正相关关系，高度近视患者本已十分脆弱的眼底血供系统，在长期较高眼压的条件下，发生青光眼性视神经损伤的几率大大增加。Jonas等[18]选择近视屈光度数相差8.00D的屈光不正的POAG患者，用HRT分析视盘形态发现视盘形态在POAG的患者中，高度近视患者与远视和中度近视患者之间存在明显差异，高度近视合并青光眼患者视神经损害较正常屈光不正合并青光眼患者广，而不是局限性损害。如何更好的利用HRT及综合利用其它检测方法来提高近视眼合并青光眼的早期诊断，研究近视眼对青光眼发展的影响，高度近视眼视乳头形态改变的HRT定量测定，都是需要进一步研究的课题。

　　3 HRT的局限性及联合应用的进展

　　HRT许多参数受视盘大小、屈光和年龄等因素的影响;同时，操作者主观因素的影响也很大。同时由于青光眼患者甚至正常人的视盘参数变异大，正常人与早期青光眼患者视盘参数又有较大重叠，因此也给HRT诊断带来了不可避免的局限性[16]。Hudson在对24例POAG和9例高眼压患者长期随访的研究中发现大约有9/13的患者出现了功能和形态的差异[19];研究发现[9]，视网膜神经纤维层的厚度随年龄的增大而变薄，近视眼患者的平均视杯深度和最大视杯深度大于正视眼;Yamazaki[11]研究发现，HRT在敏感性、特异性、和诊断的精确性上，在无近视性视盘形态分析中分别是83%，95%和89%，而在有近视性视盘分析中分别是71%，96%和83%，在近视性视盘分析中，盘沿容积、高度变异曲线、RNFL和RNFL横截面积都比正常眼的大;HRT在早期青光眼诊断的灵敏性，PACG不如POAG[20]。由于HRT在青光眼诊断中的种种局限性，HRT联合应用其它检查手段以提高诊断水平，逐渐成为另一个研究方向。视盘分析与VF(visual field视野)检查的相结合不仅可以提高早期青光眼的诊断，而且可以发现早期青光眼性视神经损害，形态与功能之间地形图关系的局限性是由于视盘形态的个体差异和VF检测的主观因素差异引起的[21,22]; Sihota利用视网膜眼底荧光造影(FFA)和HRT结合对30例POAG、PACG和30例年龄、性别相匹配的正常对照组研究发现，POAG是个弥散的盘沿视神经的损害，而PACG是个展形的损害[23];OCT和HRT在对RNFL检测的结合可以改善HRT在检测早期青光眼中的能力，特别是有倾斜型视盘的患者[24],HRT在大视盘的ONH(optic nerve head,视神经乳头)分析的准确性远远大于OCT，OCT在中小盘沿面积和容积中所测值比真实的小，而在大盘沿面积和容积中所测值比真实的大[25];HRT3与HRT2在分析能力上差不多，对GPS (glaucoma probability score)在正常眼和青光眼鉴别上表现出一个很有价值的结果，因为它不受操作者主观因素的影响[26,27]。

　　HRT在诊断青光眼疾病的诊断中并非唯一指标，不能离开视野，眼压，激发实验等指标单独诊断早期青光眼，应综合各项指标进行分析以提高诊断的准确性。

　　【参考文献】

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　　7 Saruhan A, Orgue S, Kocak I. Descriptive information of topographic parameters computed at the opticnerve head with the heidelberg retina tomogrphy. J Glaucoma1998;7:420429

　　8 Foster PJ, Buhrmann RR, Quigley HA, et al. The definition of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol2001;85:238242

　　9马盈,富名水,张皙.近视眼视网膜神经纤维层厚度的HRT研究.中国实用眼科杂志 2005;23(6):611

　　10李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社 1996:2576

　　11 Yamazaki Y, Yoshikawa K, Kunimatsu S. Influence of myopic disc shape on the diagnostic precision of the Heidelberg Retina Tomograph. Jpn J Ophthalmol1999;43(5):392397

　　12尹金福,吴玲玲,吴仁毅,等.合并近视的原发性开角型青光眼视盘形态和视网膜神经纤维层改变.中华眼底病杂志 2000;16(2):8184