准分子激光上皮下角膜磨镶术后应用典必殊的临床观察

　　作者：李新宇,刘磊,袁菁　　作者单位：中国湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院眼屈光中心

　　【摘要】 目的：观察典必殊在准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)后的应用。方法：选取2005-06/2005-12在我院行LASEK术100例200眼，随机分为试验组(典必殊组，3g/L Tobramycin+1g/L Dexamethasone)和对照组(托百士组,3g/L Tobramycin)，对两组病例术后角膜刺激症状、上皮愈合情况、视力、Haze程度及眼压情况进行对比观察，应用SPSS12.0软件包采用配对t检验对数据进行统计学分析。 结果：试验组术后1、3d角膜刺激症状明显轻于对照组。上皮愈合情况、眼压两组均无明显差异。

　　结论：在准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术合理使用典必殊可以明显减轻术后患者的角膜刺激症状，不会影响角膜上皮的愈合，不增加继发性高眼压的比例。

　　【关键词】 准分子激光上皮下角膜磨镶术;典必殊;角膜刺激症状

　　Clinical effective of TobraDex after laser epithelial keratomileusis

　　Xin-Yu Li, Lei Liu, Jing Yuan

　　Department Ophthalmology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

　　AbstractAIM: To investigate the application of TobraDex after laser epithelial keratomileusis (LASEK). METHODS: Two hundred eyes of 100 patients which had undergone LASEK in our hospital from June, 2005 to December, 2005 were divided into the study group (TobraDex group, 3g/L Tobramycin +1g/L dexamethasone) and the control group (TOBREX group, 3g/L tobramycin) at random. The comparison and observation were conducted in terms of corneal irritation, healing of epithelium and intraocular pressure (IOP) in these two groups. RESULTS: Corneal irritation in the study group was much better than that in the control group at postoperative 1 day and 3 day. However, no obvious differences in healing of epithelium and IOP were found. CONCLUSION: TobraDex can alleviate corneal irritation significantly after LASEK, but it will not affect the healing of epithelium, nor increase the ratio of secondary ocular hypertension.

　　• KEYWORDS: laser epithelial keratomileusis; TobraDex; corneal irritation

　　0引言

　　准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser epithelial keratomileusis,LASEK)对小睑裂、小角膜、角膜曲率过高或低平者、角膜较薄者、高度近视眼底病变者,是一种更为安全的选择方式，有着很好的发展前景。但其术后疼痛等角膜刺激症状影响了医生及患者对手术的接受程度。我们在准分子激光上皮下角膜磨镶术后应用典必殊治疗，取得了一定疗效，报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 选取2005-06/2005-12在我院行LASEK术100例200眼。屈光度稳定2a以上,停戴角膜接触镜2wk以上，保证按期复诊。

　　1.2方法 术前检查包括裸眼视力、主导眼、眼压、角膜地形图、角膜厚度、泪液分泌试验、综合验光仪验光、裂隙灯检查及眼底检查等，排除糖尿病、结缔组织病史及精神疾患者。术前3d 3g/L托百士滴眼液滴眼4次/d。术前10min,4g/L倍诺喜滴眼液行角膜表面麻醉,200g/L酒精浸泡角膜上皮15s。用角膜铲制作蒂位于上方的角膜上皮瓣,博士伦217Z100准分子激光机进行切削。术毕BSS液冲洗切削面,水复位上皮瓣,戴软性角膜接触镜。将术后病例随机数字表随机分为两组，每组50例100眼。试验组当日术后即给与典必殊滴眼(3g/L Tobramycin+1g/L Dexamethasone)液滴眼每5min 1次,连续5次。手术次日改为典必殊滴眼液滴眼4次/d×10d。对照组为托百士滴眼液(3g/L Tobramycin)滴眼5min 1次,连续5次，手术次日改为托百士滴眼液滴眼4次/d×10d。两组均用1g/L fluorometholone滴眼液滴眼4次/d×30d,人工泪液滴眼4次/d×30d。手术后1，3，5，7d;1mo复诊。术后7d去除角膜接触镜。复诊时观察其角膜刺激症状、上皮愈合情况，1mo时观察眼压及角膜haze情况。角膜刺激症状评分标准参照赵家良等[1]的分级评价标准。角膜Haze 标准按照Fantes (1990) 分级[2]。以术后非接触式眼压值大于15mmHg为可疑高眼压。

　　统计学处理：应用SPSS12.0软件包对数据进行处理,计量资料采用t检验,计数资料采用检验,以P<0.05为有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术后角膜刺激症状评分比较表 由(表1)可看出术后1d及3d试验组和对照组之间角膜刺激症状差别有显著性(P<0.05)，而在5d后，两组间差别无显著性 (P >0.05)，表明典必殊滴眼液可以有效控制术后早期角膜刺激症状。

　　2.2角膜上皮情况 术后1d试验组41眼无明显角膜水肿，对照组36眼。术后3d试验组77眼角膜透明，对照组为81眼。术后5d试验组86眼角膜透明，对照组为82眼。术后7d试验组92眼角膜透明，对照组为87眼。各组间比较差异均无显著性(表2)。

　　2.3术后眼压情况 术后1mo测量眼压试验组正常眼压84例,可疑高眼压16例，对照组正常眼压87例,可疑高眼压13例，预局部降压药治疗。χ 2=0.18,P >0.05,两组间术后眼压无明显差别。

　　3讨论

　　LASEK避免了LASIK角膜瓣的并发症,术后剩余基质床较厚,对泪液分泌影响小,术后眩光像差小,对比敏感度下降少,尤其适合于小睑裂、小角膜、角膜曲率过高或过低者、角膜较薄者,是一种简便安全的手术方式，在准分子激光治疗技术中所占比例有日趋增加的趋势[3]。但仍有一些问题困扰着临床医生，如术后眼刺激症状较重，用药周期长,少数病例有皮质类固醇性青光眼及haze等并发症。

　　LASEK术中制作上皮瓣时,常规使用200g/L酒精浸泡角膜上皮20s。Chen等[4]研究了不同浓度酒精对角膜上皮形态及活性的影响,发现酒精对培养的人角膜上皮细胞有毒性作用,且呈浓度和时间依赖性。王艳等[5]利用不同浓度乙醇制作大鼠角膜上皮瓣并进行病理学研究发现：200g/L乙醇作用1min可引起表层角膜上皮细胞核浓缩及细胞间连接疏松,此变化3d后即恢复;200g/L乙醇处理1min制作的上皮瓣,完整的上皮细胞层以及和上皮相连的前部基底膜,剩余角膜基质和内皮无形态改变,电镜观察可见后部基底膜完整地保留在角膜基质前表面。

　　准分子激光上皮下磨镶术中，紫外光照射的物理刺激及切削时的光化学反应，制作上皮瓣时酒精的外源性化学损伤，是引起术后疼痛等炎症反应的基础。糖皮质激素是临床最常用的抗炎药物之一。研究表明，糖皮质激素是通过与细胞内特殊的受体蛋白结合，形成激素-受体复合物，移行进入细胞核，参与调节蛋白的合成而起作用的。对化学性炎症有很强的消炎作用。其机制可能为①稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放，同时抑制致炎物质缓激肽5-羟色胺和前列腺素的产生。②增加血管张力和降低毛细血管通透性，使局部充血减轻并减少细胞逸出及液体外渗。③抑制白细胞和巨细胞移行，减少炎症浸润性组织反应。④抑制细胞分裂和增生，抑制纤维母细胞形成。眼科常用的糖皮质激素有地塞米松、泼尼松龙、可的松等。一般认为皮质激素的消炎作用与其眼组织浓度有关，典必殊为妥布霉素和地塞米松的复方制剂，除所含抗生素的抗菌效果外，其高浓度的醇型地塞米松角膜生物利用度及消炎效果极佳，广泛地应用于临床白内障，角膜移植等术后[6]。局部使用皮质类固醇激素对眼压的影响是临床最为关注的问题。激素对眼压的影响与种类、浓度、持续时间有关。我们观察试验组及对照组可疑高眼压数没有明显差别。我们将其应用于LASEK术后发现，术后早期适量应用典必殊滴眼液可以减轻LASEK术后疼痛等角膜刺激症状,且不影响角膜上皮的愈合，不会增加继发性青光眼的发生比例。

　　【参考文献】

　　1赵家良,黎晓新,董冬生，陈有信,邹燕红,张移.普拉洛芬滴眼液治疗白内障术后炎症和非感染性眼前段炎症的临床评价.眼科研究,2000;18(6):560-562

　　2 Fantes FE,Hanna KD,Waring GO 3rd,Pouliquen Y,Thompson KP,Savoldelli M.Wound healing after excimer laser Keratomileusis.Arch ophthalmol ,1990;108(5):665-675

　　3 Duffey RJ, Leaming D. US trends in refractive surgery: 2003 ISRS/AAO survey. J Refract Surg , 2005;21(1):87-91

　　4 Chen CC, Chang JH, Lee JB, Javier J, Azar DT. Human corneal epithelial cell viability and morphology after dilute alcohol exposure. Invest Ophthalmol Vis Sci ,2002;43(8):2593-2602

　　5王艳,孙兴怀,徐建江,孟樊荣.不同浓度乙醇制作大鼠角膜上皮瓣的安全性及其组织病理学研究.眼视光学杂志,2005;7(4):224-227

　　6周希瑗,刘苏,陈辉,彭清.地塞米松缓释颗粒在糖尿病性白内障手术中的应用.国际眼科杂志,2002;2(1):43-45