眼眶结核临床病理分析

　　作者：张文静1,马敏旺1,宋国祥2　　作者单位：1.中国人民武装警察部队医学院附属医院眼科;2.天津医科大学第二医院眼科

　　【摘要】 目的：通过对10例眼眶结核的临床特点分析来提高眼眶结核诊断率。方法：回顾性分析10例经病理组织学确诊的眼眶结核的临床病理特征、影象学特点、诊断等资料。结果：所有病例均手术切除，病理确诊为眼眶结核，且术后抗结核治疗后，随访无复发。结论：眼眶结核的临床表现不典型，实验室及影像学检查不具备特异性，容易误诊。病理组织学检查是确诊的主要方法。

　　【关键词】 眼眶;结核;病理

　　[ABSTRACT] Objective： Clinical features of 10 patients with orbital tuberculosis were analyzed in order to improve its diagnosis accuracy. Methods：Data of the 10 pathological test confirmed cases including clinical and pathological features， images and diagnosis were retrospectively analyzed. Results：All the 10 cases of orbital tuberculosis were excised and confirmed by pathologic test. Conclusions：Since neither characteristic clinical manifestation nor specificity of laboratory test or imaging detection has been found，orbital tuberculosis can be easily misdiagnosed. Pathologic test is the main way to make definite diagnosis.

　　[KEY WORDS] Orbit; Tuberculosis; Pathology

　　眼眶结核是一种少见的眶内组织干酪坏死性肉芽肿[1]，目前全球结核感染的流行尚未得到控制，发病率有升高的趋势，严重威胁公共卫生。本文回顾性分析天津医科大学第二医院眼科和武警医学院附属医院眼科2001年5月～2009年10月的眼眶结核10例，对其临床资料进行分析，探讨眼眶结核的临床特征，提高对眼眶结核的认识，减少误诊。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者10例，其中男性4例，女性6例，年龄15～48岁。右眶5例，左眶4例，双眶1例。病程半年～3年。所有患者均无午后低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状，无肺结核病史。3例在外院诊断为眼眶炎性假瘤，给予皮质类固醇激素治疗。眼部检查：视力下降3例，7例视力检查正常，眼球突出6例(图1)，眶周肿块3例，上睑下垂1例，眼球运动障碍6例。实验室检查：血常规检查10例均正常，6例行结核菌素试验4例阴性，2例阳性，10例行胸片检查1例为肺结核，其余正常。影像学检查：10例患者均行眼眶CT和B超检查，CT检查10例显示眶内或眶前部高密度占位病变，内密度不均匀，形状不规则，边界不清楚(图2);2例显示泪腺区占位，3例显示骨侵蚀。B超检查显示形状不规则占位，边界不清楚，内回声低，声衰减中等。图1　眼眶结核外观 右眼睑红肿，眼前节破坏，眼球突出图2　眼眶结核CT显示右眼球内及眼眶内有高密度软组织肿块影及低密度的坏死区

　　1.5　治疗方法

　　10例患者均行手术切除，均行前路开眶取出，术中探查有骨破坏者，用电刀局部烧灼。术后常规服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗6～12月，随访1～2年无复发。

　　2　结果

　　2.1　手术所见

　　所有病例均手术切除，其中病变位于眶内上方4例，泪腺区2例，其中1例为双眶。内下方3例，内侧侵犯副鼻窦1例，术后眼部症状消除。

　　2.2　病理结果

　　病理诊断为眼眶结核，镜下显示干酪坏死性肉芽肿，有典型和不典型的结核结节，结节中心为组织坏死，其周围有上皮样细胞，Langhans巨细胞围绕，周围间质内散在可有淋巴细胞、上皮样细胞(图3)。在常规的抗酸染色中，可在干酪坏死边缘肉芽肿的不同区域或Langhans巨细胞内找寻抗酸杆菌(图4)。图3 眼眶结核病理组织 病变区有Langhans多核巨细胞，多核排列在周围，细胞质位于中心(小箭头) ，大量干酪性坏死(大箭头)和肉芽肿形成　　图4 眼眶结核病理组织 抗酸分支杆菌染色将结核杆菌染成细小线状分支状红色

　　3　讨论

　　眼眶结核发病率低，近20年来，随着结核病发病率的提高[2]，眼眶成为结核杆菌肺外感染的好发部位之一。结核病由结核杆菌感染引起，结核杆菌为致病菌，可通过两种途径到达眼眶：(1)血源性，患者一般无活动性肺结核，病菌来自心包结核、淋巴结核和骨结核等活跃性病灶;(2)鼻窦结核，眼眶周围软组织或骨结核直接侵犯眼眶，引起眼眶病变。

　　眼眶结核临床表现多样，Madge等将眼眶结核有5种表现形式，骨膜炎、眼眶软组织结核瘤、冷脓肿、结核性泪腺炎、副鼻窦结核侵入眼眶[3]。结核杆菌侵犯泪腺，使泪腺肿大，上睑外侧皮肤肿胀，致使上睑呈S型改变。眼外肌受累引起眼球活动受限，眶内软组织受侵犯引起眼球无痛性进行性眼球突出。也有因眶骨、蝶骨骨膜炎，伴硬膜外冷脓肿引起的进行性单侧眼球突出[4]。眶骨可产生结核性骨髓炎，死骨形成，病变经久不愈，皮肤眶骨病变区瘘道形成。

　　眼眶结核诊断很困难，临床合并肺外结核少，本组病例只有1例胸片显示肺结核，且临床症状不典型，缺乏低热、盗汗、体重减轻等全身中毒症状，而多以局部症状为主。本组10例均表现为眼球突出、眶周肿块3例、上睑下垂、眼球运动障碍等。临床表现如病程较长，有死骨、冷脓肿和瘘道形成对诊断有一定帮助，但组织病理特点和结核杆菌的抗酸染色阳性是金标准，本组10例病理组织学检查均证实诊断。辅助检查包括结核菌素试验，痰培养，胸片检查等可提供有益的帮助。对高度怀疑有眼眶结核诊的病例，可用抗结核药物治疗，病变变小或完全吸收，即所谓的药物治疗性诊断。CT扫描见眶内软组织肿块影，少数病例可见到死骨，病变也可位于眶尖，也可与眼外肌融合，有的病例同时显示鼻窦肿块影[5]。B超检查显示病变边界不清楚，内回声低。CT检查只能定位，CT和B超检查均缺乏特异性。

　　眼眶结核临床误诊率高，原因如下：(1)临床表现不具备特异性，合并肺结核者少，本组10例只有1例胸片检查提示肺结核，所以病例均无结核病的全身症状，均以眼部局部症状就诊于眼科。(2)辅助检查和影像学检查不具备特异性，本组10例中10例中6例行结核菌素试验4例阴性，10例行胸片检查9例正常。且眼眶B超和CT检查不具备特异性，类似眼眶炎性假瘤，本组3例在外院误诊为眼眶炎性假瘤。(3)对眼眶结核的临床认识不足。对于眼眶结核的诊断应注意：①对高度怀疑眼眶结核诊的病例，可用抗结核药物诊断性治疗。②结合实验室检查对诊断仅能提供参考价值，阴性者不能排除诊断。③B超、CT检查只能提供病变的位置、与周围组织的关系，骨壁侵蚀的程度等信息，但缺乏诊断的特异性。④病理组织学检查，这是确诊眼眶结核的最可靠的方法。

　　眼眶结核治疗是比较复杂，病变组织较局限，如眼眶结核瘤可手术切除，有死骨、冷脓肿或瘘道形成者，应手术取出死骨、切开引流脓液和清除瘘道。眼眶结核主要靠药物治疗，根据病情和机体的状况合理使用药物能使病变完全吸收好转。常用药物有异烟肼、利福平和乙胺丁醇，以上药物可单独使用;但为了增强疗效，减少耐药性，最好两种药物联合使用。

　　综上所述，眼眶结核临床表现多不典型，CT和B超等影像学检查缺乏特异性，因此容易误诊和漏诊，因此对高度怀疑眼眶结核的病例除诊断性治疗同时，要依靠病理组织学检查，力求早期诊断，早期药物治疗全程治疗，防止复发。

　　【参考文献】

　　1　宋国祥. 眼眶病学[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：107.

　　2　Nwachokor FN，Thomas JO. Tuberculosis in Ibadan，Nigeria a 30 year review[J]. Cent Afa J Med,2000,46(11)：287.

　　3　Madge SN， Prabhakaran VC， Shome D，et al. Orbital tuberculosis： a review of the literature[J]. Orbit,2008,27：267-277.

　　4　Aggarwal D， Suri A， Mahapatra AK.Orbital tuberculosis with abscess[J]. J Neuroophthalmol,2002,22：208-210.

　　5　Hughes EH， Petrushkin H， Sibtain NA，et al.Tuberculous orbital apex syndromes[J]. Br J Ophthalmol,2008,92：1511-1517.