OCT在老年青光眼早期诊断中的应用

　　作者：赵洁,贺冰,高怡红　　作者单位：吉林大学第一医院眼科，吉林 长春

　　【摘要】 目的 通过检测视网膜神经纤维层厚度(RNFL)及视盘结构参数，结合视野改变，探讨光学相关断层成像术(OCT)在青光眼早期诊断中的价值。方法 采用OCT对正常人10眼、疑似青光眼患者34眼，慢性闭角型青光眼(CACG)早中期患者36眼进行视盘扫描及以视乳头中心为圆心、直径为3.4 mm的环形扫描,观察各组人群的OCT图像特征。分别比较各组受检者的各象限RNFL厚度、视乳头水平、垂直杯盘比及杯/盘面积比，平均RNFL厚度与视野指数进行直线回归和相关分析。结果 OCT检测正常人、疑似青光眼和CACG早中期三组间各象限RNFL厚度、各视盘参数均有显著性差异(P<0.05)。平均RNFL厚度与视野平均缺损值(MD)呈强的且正的直线关系。结论 OCT能够早期反映RNFL厚度及视盘的改变,与视野检查有较好的相关性，可以作为青光眼早期诊断的方法。

　　【关键词】 OCT;视网膜神经纤维层厚度;杯盘比;青光眼;诊断

　　慢性闭角型青光眼(Chronic angle closure glaucoma,CACG)发病隐匿,多数病人直到视功能遭受严重损害时才发觉,是严重的不可逆转的致盲性眼病。以往认为视野改变是判断青光眼视功能损害的金指标。但Quigley等〔1〕认为，当视神经节细胞死亡>50%以上时，视野才发生改变。当视网膜光敏感度下降5 dB时，已有20%的视网膜神经节细胞死亡〔2〕。因此对青光眼视盘、视神经纤维损害的特征和定量检测是十分重要的。本研究采用光学相关断层成像术(optical coherence tomography,OCT)对正常人、疑似青光眼者及CACG患者早中期视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度(TSNIT)和视盘结构各参数进行测定与分析，结合视野平均缺损(mean defect,MD)的改变，探讨OCT在青光眼早期诊断中的价值。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 正常对照组

　　为我院体检的老年人，符合下列条件：①裸眼或矫正视力≥0.8;②眼压≤21 mmHg,眼底:C/D<0.5,且双眼C/D差<0.2;③超声生物显微镜(UBM)检查证实房角开放;④无青光眼家族史以及其他内眼及神经疾患。共5例10眼，平均年龄(69.30±6.12)岁。

　　1.1.2 疑似青光眼组

　　为我院体检及就诊的老年患者，符合下述条件：①眼压>21 mmHg或正常;②具有青光眼性的视乳头改变或视网膜神经纤维层轻度缺损;③不具有青光眼性视野缺损;④暗室超声生物显微镜(UBM)检查前房角开放或狭窄;⑤排除其他疾病引起的视神经和视野损害。共23例34眼，平均年龄(70.02±6.78)岁。

　　1.1.3 CACG早中组

　　为到我院体检及就诊的老年患者，共22例36眼，平均年龄(72.48±8.29)岁。诊断标准：①屈光不正的球镜≤±5 DS、柱镜≤±2 DC;②周边前房浅,中央前房正常或接近正常,虹膜膨隆现象不明显;③房角为中等狭窄,有程度不同的虹膜周边前黏连;④如双眼不是同时发病,则对侧的“健眼”尽管眼压、眼底、视野均正常,但有房角狭窄,或可见到局限性的周边虹膜前黏连,后者常位于虹膜周边部表面突起处;⑤眼压>21 mmHg;⑥眼底有典型的青光眼性视乳头凹陷、萎缩;⑦具有不同程度的青光眼性视野缺损。按照视野损害程度将青光眼组分为早期组、中期组，早期组视野损害指有旁中心暗点或鼻侧阶梯;中期组视野损害指弓形暗点、象限型或偏盲型缺损〔3〕。(晚期视野损害指管状视野和颞侧视岛，不被列入此研究之内)。三组间年龄比较无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 主要仪器设备

　　①非接触眼压计(NIDEK，Auto noncontect tonometer，NT4000)。 ②Stratus3000光学相干断层扫描仪(Optical coherence tomography 3000,Carl Zeiss Meditee Inc.Dublin.CA.USA,版本A3.0)。③Humphrey自动视野计(Humphrey Field A nalyzer,HFA Ⅱ750型)。

　　1.3 检查方法

　　1.3.1 常规检查

　　视力(裸眼及矫正)、裂隙灯、眼底、眼压及UBM检查。

　　1.3.2 OCT检查

　　选择固定扫描方式，用Fast RNFL Thickness扫描程序将扫描直径定为3.4 mm，得出双眼TSNIT(颞、上、鼻、下 4 个象限RNFL厚度)曲线图及对比图。用Fast optic disc扫描程序扫描，计算机自动勾画视盘轮廓线，得出视盘结构参数。

　　1.3.3 观察指标

　　视盘参数：水平杯盘比(Cup/Disc horizontal ratio)、垂直杯盘比(Cup/Disc vertical ratio)、杯/盘面积比(Cup/Disc area ratio) ;TSNIT：颞侧(Tempel)、上方(Superior)、鼻侧(Nasal)、下方(Inferior)4个象限RNFL厚度。

　　1.3.4 视野检查

　　符合入选标准的受检者行屈光矫正后，进行Humphrey自动视野计242程序检查。每位受检者均至少有2次行同一程序视野检查的经验，取最近1次检查的视野结果。各次视野检查均在相同的条件下由同一医生进行操作。选取视野MD进行相关分析。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析;组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)和直线相关分析。

　　2 结 果

　　2.1 各组TSNIT比较

　　正常组、疑似青光眼组与CACG早中期组各象限象限TSNIT水平均有显著性差异(P<0.05)。表明CACG早中期、疑似青光眼的TSNIT较正常组明显变薄。见表1。表1 三组TSNIT各象限水平比较(略)

　　2.2 视盘参数比较

　　正常组、疑似青光眼组与CACG早中期组水平杯盘比、垂直杯盘比、杯/盘面积比均有显著性差异(P<0.05)。表明CACG、疑似青光眼的杯盘比值及杯/盘面积比较正常组明显变大。见表2。表2 三组视盘参数比较(略)

　　2.3 平均TSNIT与视野指数相关分析

　　各组别眼的平均TSNIT值与视野MD的相关系数为0.703(P<0.05),故可以认为各组平均ISNIT与视野MD呈强的且正的直线关系。见图1。

　　3 讨 论

　　研究发现视野损害晚于视神经纤维层和视盘的改变〔4，5〕，视盘损害与视野缺损之前,视网膜神经纤维层厚度已经变薄，通过对视盘形态和视网膜神经纤维层厚度改变的客观检测更有利于青光眼的早期诊断和病情进展的监测。OCT采用低相关反射测量技术,显示视网膜的断面结构，从视网膜的剖面图像中直接获得RNFL的绝对厚度，能够起到类似活体组织病理检查的作用。提供了一种非接触、无损伤、分辨率高、重复性好的检查手段,该技术已被临床医师广泛认同和接受〔6〕。研究发现正常人RNFL分布呈“双驼峰型”,即:视盘上方与下方TSNIT为两个 “波峰”、鼻侧与颞侧为两个“波谷”。本组研究所测得的RNFL正常值范围与以往报道结果相似〔7〕。同时发现正常人与疑似青光眼组和CACG早中期组之间的各象限TSNIT差异显著，CACG早中期、疑似青光眼的TSNIT较正常组明显变薄。说明OCT能发现较早期CACG的RNFL损害，提示OCT所检测的TSNIT能够反映早期青光眼视神经损害的程度。

　　视盘盘沿组织进行性不对称丧失是青光眼视盘形态学改变的典型特征，且盘沿组织较少受年龄、屈光以及视盘大小的影响。有学者推测盘沿丢失能够反映青光眼视功能损害的程度〔8〕。另有研究报道，OCT测得的大部分视盘参数在正常人和原发性开角型青光眼患者间有显著性差异，且对其早期诊断的敏感性和特异性较好〔9〕。本研究中通过OCT视盘软件测得的各组水平、垂直杯盘比，杯/盘面积比均具有显著性差异，CACG早中期、疑似青光眼的杯盘比、杯/盘面积比均较正常组明显变大。OCT视盘分析软件可应用于临床检测视盘结构参数，为CACG的早期诊断提供依据。

　　尽管常规视野检查缺乏敏感性,但迄今为止,视野仍是诊断青光眼的“金标准”。随着对青光眼的不断认识，早期诊断已成为青光眼治疗的关键，也是现代青光眼研究的重点。已有研究表明青光眼视野损害前即有视网膜神经纤维层的丢失〔4〕,通过对RNFL和视盘参数的检测能更早地发现青光眼。Bowd等〔10〕用OCT检测正常人TSNIT同时行视野检查，发现OCT可优于视野用于青光眼的早期诊断。本研究将OCT测得的各组别眼的平均TSNIT值与MD进行直线相关分析(r=0.703),表明两者呈高度正相关，视野损害越严重，TSNIT越薄。

　　OCT作为一种新出现的影像技术,具有分辨率高、非侵入性、可重复性强等优点，可用于青光眼早期诊断具有较高的敏感性和特异性,通过监测RNFL和视盘的变化为临床治疗青光眼作更好的指导。 随着青光眼视神经保护概念的不断明确和深入,相信OCT会在眼科临床尤其是青光眼的早期诊断和随访中得到更有价值及更广泛的应用。

　　【参考文献】

　　1 Quigley HA，Katz J，Derick U，et al.An evaluation of optic disc and nerve fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage〔J〕.Ophthalmology，1992;99(1):1928.

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　　5 Schuman JS,Wollstein G,Farra T,et al.Comparison of optic nerve head measurements obtained by optical coherence tomography and confocal scanning laser ophthalmoscopy〔J〕.Am J ophthalmol,2003;135(4):50412.

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　　9 Choi MG，Han M，Kim YI,et al.Comparison of glaucomatous parameters in normal,ocular hypertensive and glaucomatous eyes using optical coherence tomography 3000〔J〕.Korean J Ophthalmol,2005;19(1):406.

　　10 Bowd C，Zangwill IM,Berry CC,et al.Detecting early glaucoma by assessment of retinal nerve fiber layer thickness and visual function〔J〕. Invest Ophthalmol Vis Sci,2001;42(9):19932003.