双层羊膜植入联合小梁切除术治疗青光眼的疗效观察

　　作者：张振才,高文红,戴岚　　作者单位：江苏省盐城市第一人民医院， 江苏 盐城

　　【摘要】 目的：观察双层羊膜植入联合小梁切除术治疗原发性青光眼的临床疗效。方法：对35例40只眼原发性青光眼，其中22眼为闭角型青光眼、18眼为开角型青光眼，进行常规小梁切除术，并在巩膜瓣下植入双层羊膜。观察术后眼压、视野、视力等情况，进行了术前术后对比，并随访6～18个月，观察术后疗效。结果：术前术后眼压对比，术后眼压均有降低，视野及视力保持不变或改善，随访期间视力、眼压、视野维持良好。未出现不良反应。结论：双层羊膜植入联合小梁切除术可防止术后组织瘢痕形成，使滤过通道保持畅通，是安全、经济、有效的治疗青光眼的改良方法。

　　【关键词】 羊 膜; 青光眼; 小梁切除

　　Observing the Effect of Trabeculectomy with Double Amniotic

　　Membrane Implantation on Glaucoma

　　ZHANG Zhen-cai, GAO Wen-hong, et al

　　(The First People's Hospital of Yancheng, Jiangsu Yancheng 224001, China)

　　Abstract： Objective： To evaluate the application of trabeculectomy with double amniotic membrane implantation on primary glaucoma. Methods: Double amniotic membrane was underlaid the scleral flap of trabeculectomy in 40 eyes of 35 patients with primary glaucoma,there were 22 eyes with angle closure glaucoma and 18 eyes with open angle glaucoma. Intraocular pressure(IOP),vision field and vision acuity were detected pre-or post-operation.The patients were followed up for 6～18 months. Results: IOP of post-operation was decreased compared with that of pre- operation.There was no significant difference or prograse in vision field and vision acuity between pre-or post-operation ,without any special side effect. Conclusion: The results implied that trabeculectomy with double amniotic membrane implantation may play some roles in anti-fibrosis of filtering pathway after surgery and seems a simple,safe and effective procedure of anti-glaucoma operations.

　　Key words: Amniotic membrane; Glaucoma; Trabeculectomy

　　青光眼是致盲的主要疾病，治疗方法以手术为主，其中小梁切除术是治疗原发性青光眼及其它类型青光眼的主要术式，远期疗效常因滤过泡的瘢痕化，眼压再次升高，而导致复发，使得视功能严重损害。近年来研究羊膜具有抑制纤维组织增生的作用[1]，临床上已广泛应用于眼表疾病，取得了满意效果。我院2005年至2007年对原发性青光眼患者选择采用双层羊膜植入联合小梁切除术的治疗，共35例40只眼，通过随访观察其疗效，现报道如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料:对2005年1月至2007年12月收住我院眼科的闭角型青光眼和开角型青光眼共35例40只眼进行双层羊膜植入联合小梁切除术，其中闭角型青光眼20例22眼，开闭型青光眼15例18眼;右眼发病19眼，左眼发病21眼;男性12例，女性23例;年龄45～62岁，平均53岁。术前单独或联合应用缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂、肾上腺素能神经药物、前列腺素制剂、β受体阻滞剂、脱水剂等药物将眼压控制。手术前用药后眼压14～26mmHg(1mmHg=0.133kpa)，平均20mmHg。

　　1.2 羊膜的制备:在无菌条件下，取产科健康孕妇剖宫产新鲜胎盘，产前血清学检查，排除乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。剖宫产后立即获得胎盘，清洗胎盘上的血迹，在羊膜与绒毛膜间钝性分离，获得光滑半透明的羊膜后用含50ug/ml青霉素，50ug/ml链霉素、2.5ug/ml二性霉素及100ug/ml新霉素的平衡盐溶液浸泡半小时，然后以75%、80%、90%、100%酒精梯度脱水，放入消毒纯甘油中24h，最后分块置于消毒甘油中密封，放入-80℃冰箱保存，使用时取出后自然解冻，在含4000ug/ml庆大霉素平衡液中复苏30min，再用平衡盐溶液冲洗3次后使用。

　　1.3 手术方法:手术在显微镜下进行，常规消毒，表面麻醉或局部加浸润麻醉，做以上穹窿为基底的结膜瓣，再做以上方角膜缘为基底的长方形巩膜瓣，长约6mm，宽约4mm，厚约为巩膜的1/2～1/3，分离进入透明角膜内约1.5mm，巩膜瓣下角膜缘处切除小梁组织2×2mm2，同时作虹膜根部切除，恢复虹膜，将单层羊膜的粗糙面相折叠，形成双层，其光滑面(上皮面)朝外，修剪成3×5mm2大小，置于巩膜床上，底部置于Schlemm管基底部，两边被巩膜瓣完全覆盖，上端置于巩膜瓣顶部的外侧，露出瓣外约1mm，用10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣4针，两侧边及上端两角各缝合1针，上端两角缝合时连同羊膜一起缝合固定，将结膜瓣切口间断缝合固定于角膜缘上，遮盖巩膜瓣。术后局部或全身适当应用抗生素、激素防止感染，术后1周内换药时每天检查患者视力、眼压、滤过泡、前房反应、前房形成等情况，出院后每周检查一次，术后1个月加做前房角镜检查，并定期随访观察6～18个月。

　　2 结 果

　　2.1 视力:术后视力增进2行以上者为改善，下降2行以上者为减退，术后与术前视力相同或变化少于2行以上者为不变。术后d1有31眼视力减退(77.5%)，9眼保持原有视力(22.5%)，术后视力下降的可能是由于术后炎性反应或手术引起的不同程度角膜散光所致。术后3周时30眼视力恢复到术前水平(75%)，2眼改善，8眼视力较术前减退。术后1月患者视力趋于稳定(与术后3、6、9、12、18个月的视力大致相同)，视力无变化者33眼(82.5%)视力改善者4眼，3眼视力减退，随访至18个月时仍有3眼视力减退，主要是发生了晶体混浊。

　　2.2 眼压、视野:术前眼压较高经药物治疗后大部分降至正常水平时进行手术，术前未用降压药时眼压平均为37 mmHg，药物应用后眼压平均为20 mmHg，术后1周眼压平均为16mmHg，有8眼术后眼压低于10mmHg，后又逐渐上升至17mmHg左右，可能是滤过太强所致;术后3周平均眼压18mmHg，1个月眼压无1例超过21mmHg，随访6个月、9个月时各有1例眼压达24mmHg，经滴用β受体阻滞剂，眼压又降至19mmHg后一直稳定，未见再次升高。

　　术后12～18个月视野随访观察，改善或无变化39眼，继续轻度恶化1眼。

　　2.3 眼内反应:患者术后1周内每天用裂隙灯检查，观察眼内反应，术后1～3d有3眼出现房水闪辉，经眼部滴抗生素眼液加激素眼液，d4开始逐渐好转，1周内完全消失。术后有4眼前房稍浅，经散瞳剂滴眼后最迟5d恢复正常，术后1月用前房角镜检查可见手术区后弹力膜及残存小梁网变薄，有6眼见小梁网处有微穿孔。

　　2.4 滤过泡：患者术后随访中33眼有功能性滤过泡，局部稍扁平隆起，弥散状，未见免疫排斥反应，7眼滤过泡不明显，其中5眼眼压正常，有2眼眼压不稳定，在术后6个月、9个月时各有1眼达24mmHg，眼部滴药后降至正常，未见反跳。

　　3 讨 论

　　双层羊膜植入联合小梁切除术对青光眼患者控制眼压、视野、维持视力有较好的疗效，可防止瘢痕组织的过早形成，无明显不良反应。羊膜移植术是眼科临床开展的一项新手术，由于羊膜具有组织学、免疫学及生理学特性，近年来，在眼科广泛应用于眼表疾病的治疗，但在青光眼方面的应用国内、外报道较少，曾有报道应用于修复失效的滤过泡及难治性青光眼[2,3]，本文对35例40眼进行了双层羊膜植入联合小梁切除术。

　　常规抗青光眼手术后，手术区组织的瘢痕形成是影响远期效果的重要因素，抗代谢药物、生物胶的应用虽能阻止瘢痕形成，但抗代谢药物会产生毒性反应，可引起结膜、巩膜、角膜的水肿、结膜伤口渗漏、滤过泡苍白、持续性低眼压等许多副作用。生物胶价格昂贵，不适宜临床推广使用。羊膜应用具有效果稳定、低风险、低成本、应用广泛等优势。

　　羊膜无血管基质，基底膜有抑制纤维组织增生、抑制新生血管增生、抗炎等作用，经研究发现，基质中亦含有抑制成纤维细胞增殖和分化成纤维细胞因子，能减少创面的瘢痕增生，同时具有消除炎性细胞、减轻炎性反应及阻止血管化作用。羊膜基质本身为一层胶原膜结构，植入到巩膜瓣下，使巩膜瓣与巩膜床创面不能相贴，减缓了创面的纤维组织粘连和增生，从而延缓或减少纤维瘢痕组织形成。羊膜不含血管组织，不表达HLA抗原，无抗原性，因而术后极少发生免疫排斥反应[4]。Fujishima 等[5]曾报道人眼小梁切除术中植入羊膜，提高了难治性青光眼的疗效，但术中又联合应用了抗代谢药物，因而难以评价单纯羊膜组织对术区瘢痕增生抑制作用。

　　我们对35例40只眼原发性青光眼患者，采用了双层羊膜植入联合小梁切除术治疗，通过随访观察，术后视力、视野大部分稳定，眼压得到有效控制，滤过泡绝大部分存在，虽有7眼滤过泡不明显，其中2眼在术后6～9个月时眼压不稳定，稍微偏高达24mmHg，经眼部滴β受体阻滞剂后很快降至正常。停药后没有再次升高，表明羊膜组织能减轻术区的瘢痕形成，维持滤过通道的畅通，提高了手术的成功率。 羊膜是一种理想的生物膜，材料来源广，取材方便，对眼部组织无损伤，该术式操作简单安全，并发症少，是治疗青光眼的一种满意改良术式。

　　【参考文献】

　　[1] 候光辉，徐锦堂.羊膜的研究进展及其在眼科领域的应用[J].中国实用眼科杂志，1999，17：646-650.

　　[2] 钟一声，周颖明.羊膜对兔眼小梁切除术后滤过泡的影响[J].眼科学报(英文版)，2000，16(2)：73-76.

　　[3] 杜志山.小梁切除联合羊膜移植治疗难治性青光眼[J].眼外伤职业眼病杂志，2002， 24(2)： 180-181.

　　[4] Dua HS, Azuara-B/aneo A . Amniotic membrane transplantation[J]. Br Ophthalmol, 1999, 83: 748-752.

　　[5] Fujishima. H, Schimazakij, Schinozaki N, et al. Trabeculectomy with the use of amniotic membrane for uncontrolled glaucoma[J]. Ophthalmic Surg Laser, 1998,29:428-431.