爆裂性眼眶骨折致眼球内陷的手术治疗
发表时间：2012-07-02 浏览次数：784次
作者：包莉娟,林明 作者单位：浙江省龙游县人民医院(包莉娟) 200000 上海交通大学附属第九人民医院(林 明)
爆裂性眼眶骨折是外力作用于眼眶及眼眶周围区域，使眶内压突然升高引起眶壁薄弱处骨折，而眼球内陷是眼眶骨折最常见的并发症。眼球内陷一直被认为是该区域创伤畸形矫正的重点和难点，随着眼部整形、美容外科的发展和对眼球内陷认识的深入，通过手术矫正眼球内陷可以达到满意的效果。作者于2005年4至6月在上海市第九人民医院眼科共收治单侧眼眶爆裂性骨折致眼球内陷45例，经手术治疗眼球内陷得以矫正，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例患者中男30例，女15例;右眼眶28例，左眼眶17例;年龄16～50岁，平均34岁。受伤至手术时间：伤后2周～2个月21例;2个月～1年18例;伤后1年以上6例。致伤原因：车祸伤21例，打击伤24例。主要临床表现见表1;45例术前均经CT扫描(水平、冠状及三维重建)，骨折部位CT显示见表2。表1 临床表现(略)表2 45例患者骨折的CT表现(略)
临床表现眼数临床表现眼数视力下降(视神经萎缩)1眼球下移6复视31眼球内陷2mm15部分眼球运动障碍27眼球内陷3～4mm24牵拉试验阳性11眼球内陷5～6mm6 骨折部位n骨折部位n内壁骨折13内壁合并下壁骨折12下壁骨折9两处以上多发性骨折11
1.2 手术方法
采用全身或局部麻醉。为了便于术中观察患者眼球运动和复视情况，39例患者选择局部麻醉。手术均选下睑睫毛下切口，于眶隔表面分离致眶骨缘，切开眶缘骨膜，沿骨膜外间隙进入眶内，骨折处彻底骨膜下分离完全暴露眶壁缺损，将嵌顿到骨折缝疝入到上颌窦和筛窦的软组织完全复位。暴露眶壁缺损的所有边缘，测量眶壁缺损的大小。应用剪刀和刀片修剪和塑形美国产高密度聚乙烯(商品名：Medpor)，使其适合眶壁和眶缘缺损的大小和形状，将其植入眶壁缺损处，完全覆盖眶壁缺损，然后将剩余的Medpor 分成2～3块，依据眼眶内下角骨折形状将植片弯成弧形植入，或植入到眼球赤道部以后，修补缺损的Medpor 和眶内容之间，修复眶底内侧隆起。术中随时观察患者复视和眼球运动情况，并进行被动牵拉试验。修补用的Medpor 一般不需固定，仔细缝合眶缘处骨膜，即可防止植片血管化之前向眶缘移动，当骨膜破裂严重植片较大时，需用钛钉将植片固定到眶壁上。修补眶缘骨折缺损的植片需用钛钉和钛板固定。术后静脉滴注抗生素和糖皮质激素3～5d，术后2d开始眼球运动锻炼。术后仍有复视，瞩进行受累眼肌功能锻炼，向复视间距最大方向转动，可促进功能恢复。
2 结果
术后患者均未发生明显视力下降和视力丧失。术后早期由于眶内软组织肿胀，部分患者眼球轻度突出，一般术后2周肿胀消退，眼球突出度基本稳定。
3个月以上术后32例眼球内陷基本矫正;10例明显改善;术前6例眼球下移，术后均得到不同程度的矫正。第一眼位复视基本消失20例，周边视野复视改善6例，复视不变5例。所有患者均未发生Medpor 植入后感染、排出及移位等并发症。
3 讨论
一般认为，眼球患侧低于健侧2～3mm则可诊断为有眼球内陷[1]。随着交通和工业的发展，眼眶外伤和骨折者明显增多。单侧眼眶爆裂性骨折后引起眼球内陷，严重影响外观美容，给患者带来严重的心理性压力，因而迫切要求矫治。一般认为可在外伤后2～3周眼眶水肿消退后行骨折修复术;但由于部分患者早期被漏诊或者多种原因使眼球内陷发生较晚，伤后很长时间出现明显眼球内陷才就诊，故眼眶骨折晚期整复手术治疗越来越多，部分患者仅有眼球内陷无复视与眼球活动障碍，为改善外观而整容。
创伤后眼球内陷的发病机制：(1)最常见的是创伤造成的颧骨向外下方骨折转位，眶下壁、眶内壁严重的塌陷，其结果使眶腔容积相对增大，造成眼球内陷;(2)眶内容物的减少，一是眶内容物向周围脱入，二是脂肪萎缩，球后组织纤维化;(3)眼外肌的嵌顿或纤维化[2]。基于上述机制，通过手术主要是复位嵌顿和疝出的软组织，眶内植入材料修复眶壁缺损和复位内陷眼球。
眼球内陷矫正术注意要点：(1)探查眶壁时沿眶壁剥离的深度要足够，同时要避免损伤眶内软组织和视神经;(2)要充分松懈眶内软组织与骨折眶壁的粘连，将嵌顿于骨折腔内或邻近窦腔内的软组织复位;(3)术后严密缝合骨膜，以防植入物脱出或移动;(4)对伴有严重骨折移位的复杂性眶骨骨折，须先重建眶缘的完整性，使复杂性眶骨骨折首先转变为爆裂性骨折，再准确修复各眶壁缺损，重建眶骨正常的解剖形态和眶容积，方可使球内陷畸形得到改善或矫正。
【参考文献】
1 林茂昌主编. 现代眼部整形美容学. 西安：世界图书出版社，1997.542.
2 Longaker MT， Kawamoto HK. Enophthalmos rovisiled. Clin plast surg,1997,24:531～537.
