LASIK 治疗近视的术中和术后并发症分析与处理

　　作者：王秋霞　　作者单位：新疆巴州人民医院眼病防治中心, 新疆库尔勒

　　【摘要】 目的： 分析准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视的术中和术后并发症发生的原因，及其处理和防治措施。方法：应用TECHNOLAS 217准分子激光治疗仪和HANSATOME显微角膜板层刀(BAUSCH & LOMB,USA) 对565例(1 126眼)近视患者行LASIK，术后随访6个月,观察术中和术后并发症的发生情况，并做相应处理。结果：术中并发症: 角膜血管翳出血78眼(6.93%) ，球结膜下出血37 眼(3.29%),角膜瓣偏位7眼(0.62 %),游离角膜瓣1眼(0.09 %) ，角膜瓣形成不全3眼(0.26%) ，薄角膜瓣2 眼(0.18%) ，角膜层间异物残留23 眼(2.04%)，角膜瓣抽吸环假吸1眼(0.09 %)，角膜瓣对位不良13眼(1.15 %)，激光停止发射3眼(0.27%);术后并发症:干眼症897眼(79.66%)，角膜瓣下上皮植入2眼(0.18 %)，层间沙漠反应3眼(0.27%)，眩光现象7眼(0.62%)，屈光过矫2眼(0.18%)，欠矫17眼(1.51%)，屈光回退13眼(1.15%)。多数并发症经治疗和处理后，未对视功能产生显著影响。 结论：LASIK 治疗近视虽然安全有效，但仍存在许多并发症，其中以制作角膜瓣引起的最常见，对术中、术后出现的各种问题及时采取有效的处理措施，将明显减少和预防各种并发症的发生。

　　【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术; 近视; 并发症

　　The analysis on intraoperative and postoperative complications of LASIK in treatment of myopia 　WANG Qiuxia　(Department of Ophthalmology，The Bazhou People Hospital, Korla 841000, China)

　　Abstract: Objective: To observe the intraoperative and postoperative complications of excimer laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia, and to investigate their causes, types, managements and preventions. Methods: The intraoperative and postoperative complications of 565 cases (1 126 eyes) after LASIK were observed for 6 months. Results: There were various complications during and after the operation. The intraoperative complications include decentered corneal cap, free cap, incomplete corneal cap, corneal pannus hemorrhage, subconjunctival hemorrhage and interface debris. The postoperative complications include subvalvular embedded epithelia, sand of Sahara syndrome , night glare ,overcorrection, insufficient correction, refractive regression, and dry eye. Conclusion: LASIK is a safe and effective method in myopia correction, but attentions should be paid to those serious complications. So it needs to be carefully conducted and the complications must be diagnosed and managed timely and properly at and after operation.

　　Key words: laser in situ keratomileusis; myopia; complication

　　准分子激光角膜原位磨镶术(Laser in situ keratomileusis ,LASIK) 是目前角膜屈光手术中比较理想的手术方式[1～3 ] ,由于治疗是在角膜基质层上进行,可保留角膜上皮、前弹力层及角膜的正常解剖状态,术后恢复快,效果可靠，其安全性、可预测性和稳定性已经得到肯定，但随着LASIK的普遍开展,其临床并发症[ 4 ]也逐渐引起人们的关注。我院于2003 年12 月至2005 年12月采用LASIK治疗近视565例(1 126眼),现对其术中、术后并发症的发生原因及处理进行分析总结，为LASIK 更好地治疗近视提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组近视患者565例(1 126眼)，男性132例(264眼)，女性433 例(862 眼)，年龄18 ～50 岁。近视度数:球镜-0.75 ～-17.00D，柱镜-0.50 ～-4.00D，所有患者近2年屈光度稳定，停戴软性角膜接触镜2 周以上，中央角膜厚度450 μm以上。术前排除高眼压症、青光眼、圆锥角膜、眼底视网膜疾病、干眼症、眼前段炎症、全身免疫性疾病、全身胶原性疾病和瘢痕体质。

　　1.2方法所有患者手术前妥布霉素滴眼液点眼3 d，使用美国博士伦公司生产TECHNOLAS 217准分子激光近视治疗仪和HANSATOME显微角膜板层刀(BAUSCH & LOMB,USA)，对565例近视患者行LASIK。术前用0.5%爱尔凯因滴眼2次行表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，放置合适的负压吸引环，启动负压吸引装置固定眼球，负压压力65 mmHg，启动角膜刀做一直径8～10 mm、厚度120～160 μm、蒂宽4～5 mm的上方角膜瓣，翻转该瓣暴露角膜基质床，按预先设计的LASIK切削参数行激光切削，切削完成后角膜瓣复位，瓣下冲洗干净，角膜瓣复贴，戴硬壳眼罩24 h。术后第1、7天及1个月复查，随访6个月，详细观察角膜瓣和角膜伤口，检查屈光度、眼压、眼底等情况并准确记录复查结果。

　　2结果

　　2.1术中并发症及处理(1)角膜血管翳出血78 眼(6.93%) , 手术中角膜缘出血发生时一般采用压迫止血法就可以使出血停止，但是一定要清除干净基质床上存有的血液，否则会影响激光切削深度及手术效果。对出血较多者，可以去掉开睑器，嘱患者闭眼1～2 min 后可止血。(2)球结膜下出血37 眼(3.29%) ，负压固定眼球致球结膜下出血者10～20 d均自行吸收。(3)角膜瓣偏位7眼(0.62%)，如角膜瓣中心点6 mm 直径范围内仍然在瓣下区域，可继续手术;如偏位较多，可以直接将角膜瓣复位，待3～6个月后再行手术，本组病例中有1眼角膜瓣偏位较多，未做激光治疗，行角膜瓣复位，6个月后再行手术治疗。(4)游离角膜瓣1眼(0.09%) , 如能切削出一个完全的游离瓣，且其直径大于6.5 mm 时，可以继续进行激光治疗，然后将角膜瓣原位粘贴，戴软性角膜接触镜;如游离瓣直径小于6.5 mm，则直接将角膜瓣复位，待3 个月后再考虑手术。(5)角膜瓣形成不全3眼(0.26%) , 如角膜瓣蒂部已超过瞳孔区上方，手术可继续进行;如切削停止在瞳孔区或在中间5 mm 范围内，则应将角膜瓣复位，3～6个月后再行手术。(6)薄角膜瓣2 眼(0.18%)，见瓣缘整齐，进行激光治疗，角膜瓣复位良好，嘱患者勿揉术眼，术后未见角膜瓣移位，愈合良好。(7)角膜层间异物残留23 眼(2.04%)，角膜层间异物残留的情况较为多见，异物大多为脂质、棉丝纤维、积血、睫毛等，如果异物较小，且未在瞳孔区，不必强求完全清除;视区和角膜缘残留的异物应该掀开角膜瓣，及时冲洗干净，再将角膜瓣重新铺平。(8)角膜瓣抽吸环假吸1眼(0.09%)，此例未认识到假吸的情况下做了角膜瓣切削，此角膜瓣略小，大约7 mm，未偏离中心，当时行LASIK术。(9)角膜瓣对位不良13眼(1.15%)，均为角膜瓣移位和皱褶，患者有明显的异物感和视力差，立即正平复位角膜瓣、包眼，术后视力恢复。(10)激光停止发射3眼(0.27%)，重新进行能量测试，并且打板通过后继续手术。

　　2.2术后并发症及处理(1)干眼症897眼(79.66%)，大部分患者主觉症状在术后5～6周缓解，部分病例局部点人工泪液，6个月症状完全消失。(2)角膜瓣下上皮植入2眼(0.18%)，1眼视轴区受影响，掀瓣刮除上皮组织加准分子激光治疗性切削术(PTK)治疗，破坏清除残留上皮细胞，术后视力0.6。另1眼上皮植入不在视轴区，给予局部糖皮质激素眼液点眼治疗，未形成不良后果。(3)层间沙漠反应3眼(0.27%)，患者出现轻度异物感及畏光，局部给予大剂量糖皮质激素及抗生素治疗，1～2周后炎症消退。(4)眩光现象7眼(0.62%)，瞳孔较大度数越高的患者感觉越明显，眩光现象一般可以自行缓解，加强用眼训练后症状减轻，多数患者一般1～6个月逐渐适应。(5)屈光过矫2眼(0.18%)，术后1 周停用皮质类固醇且过矫+1.00D左右，1个月后自行恢复，未作处理。(6)欠矫17眼(1.51%)，均为高度近视及角膜厚度偏薄的患者，欠矫度数较多者3个月后给予验光配镜。(7)屈光回退13眼(1.15%)，也多发生在高度近视及角膜厚度偏薄的患者，在监测眼压的前提下增加皮质类固醇点眼。屈光回退明显的患眼在角膜厚度允许的情况下再掀瓣激光治疗，达到最佳矫正视力。

　　3讨论

　　LASIK是在准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)基础上发展起来的一种新的治疗屈光不正的手术方法。由于手术的部位在角膜瓣下的基质层进行，既保持了角膜的完整性又避免了角膜上皮下混浊的发生，因而疗效优于PRK[5,6]。然而，LASIK同样给我们带来许多新的问题。

　　3.1术中并发症主要与角膜瓣的制作有关,本组术中并发症以角膜血管翳出血最为常见，角膜缘出血主要发生在那些角膜缘有新生血管以及角膜直径较小或术前长期戴角膜接触镜者。我们使用角膜刀的吸引环最小直径是8.5 mm，易出现角膜瓣偏大及不能避开角膜血管翳的现象。因此，起瓣时略偏鼻下侧，可减少此并发症发生。角膜层间异物残留多系术中冲洗不充分、刀片重复使用、刀头不洁净等引起，残留物中以结膜囊脂质、棉丝纤维、血液、睫毛、新刀片上金属碎屑等为主，手术室使用净化空气、术中用不含棉丝的敷料、瓣下彻底冲洗可以完全避免此类并发症的发生。角膜瓣游离是由于扁平角膜，角膜曲率小(<40D)，角膜直径偏小，手术时应注意观察进刀情况，见蒂形成充分时可以选择主动停刀，同时避免角膜与刀架粘连造成回刀时将蒂扯断，正确安装角膜切割刀停止器可避免机械方面因素造成的游离瓣。大多角膜切开时在行进中遇到阻力而卡刀，如患者眼球突然转动，睑裂小或眼窝深而易导致角膜瓣偏位和角膜瓣形成不全，使开睑器阻碍刀头前进，睫毛、脂质、棉丝纤维等异物进入刀头，刀片的重复使用等。防治措施为：消除患者紧张情绪后，充分暴露眼球，嘱患者固视及放松;确保负压吸引充分的前提下，依据角膜个体差异调整板层刀的厚度和环的直径;术前充分清洗刀具，尤其是轨道及齿轮的缝隙处;随时在显微镜下检查刀刃平整程度，做到1例患者1个刀片;刀启动前检查轨道上有无异物阻挡。假性吸引系多次启动负压致球结膜水肿，松弛的球结膜被吸住，堵住了吸引孔，但实际眼压未达65 mmHg，此时应放弃手术，决不可放置刀头，否则可造成多种术中并发症，如游离角膜瓣、小角膜瓣、不完全瓣等。本组在进行激光手术过程中因为激光能量波动太大,有3次发生术中激光发射停止，遇到这种情况时要进行能量测试并且打板通过后可以继续手术,但要注意实际打在角膜上的时间应和设计值相同，即第2次打板通过后重新开始激光治疗程序,但开始时应将激光打在纱布上,等到激光进行到上一次停止的时间,再将激光打在角膜上,这样并不影响手术效果。

　　3.2术后并发症(1)干眼症最为常见，占79.66%，其发生机制可能与下列因素有关：制作角膜瓣时角膜中央神经纤维被切断，使角膜知觉降低，反之又使泪液分泌减少;角膜上皮细胞受损，泪膜功能受损;负压环损伤结膜杯状细胞，影响泪膜的粘液层分泌。应用人工泪液，至少1次/2 h。干眼症发生率高但无法预防其发生，因此，如术前确诊干眼症者应慎行LASIK。(2)层间沙漠反应又称层间弥散性角膜炎，多在术后早期出现，为非感染性炎症，患者常出现轻度刺激症状并感视物模糊，发生机制还不十分清楚，很可能为手术过程中消毒液、睑板腺分泌物、消毒锅水池中的抗原或毒素进入层间引起的急性非特异性过敏性或毒性反应[7]。因此术前应充分冲洗结膜囊，清洁手术器械及有关容器，术后充分冲洗层间。(3)角膜瓣下上皮植入或角膜上皮内生，多发生于术后1～2个月内。Mathew等[8]报道此并发症发生率为2%～10%。上皮内生局限于角膜瓣边缘2 mm内，如可自限则不需处理，如呈匍行性发展进入视区，应及时掀开角膜瓣，刮除基质床及基质面增生的物质，冲洗层面，对于此并发症应该做到早发现、早治疗。(4)瓣形成不理想，预防措施为提高手术技巧，减少发生率。(5)多数眩光症状产生的原因与瞳孔的大小有关，在光线暗的情况下，瞳孔较大，超出了激光切削直径，且切削边缘交界处存在不光滑的光学界面，使角膜产生不同方向的折光产生像差，造成眩光。预防措施为在保留安全角膜厚度的同时，尽量扩大激光切削区;自然光线下瞳孔>5 mm且有特殊要求如夜间驾车的患者可选择个体化切削。(6)欠矫与过矫发生的主要原因为术中基质面暴露时间过长，角膜基质层脱水，从而实际切削的深度超过预期的深度，导致过矫。准分子激光能量的不稳定性，偏低导致欠矫，偏高则导致过矫;个体角膜生物特性的差异使手术难以准确预测;激光切削前完全吸干基质表面过多的水分可预防欠矫。过矫的预防要尽量缩短手术时间，熟练操作及患者的良好配合都是必须的。综上所述, LASIK 治疗近视虽然安全有效，手术克服了PRK 的主要不足，而且随着激光手术等设备和技术的不断改进手术并发症发生率逐渐下降[9],但还存在许多并发症且后果非常严重，如角膜瓣自融、钮扣瓣、继发性圆锥角膜等，继发性圆锥角膜是LASIK术后严重的角膜并发症，发生的原因有术前已经存在亚临床圆锥角膜状态和LASIK术后继发的圆锥角膜，因而术中角膜基质床保留足够的安全厚度是非常重要的。目前认为其安全厚度应不低于250 μm甚至更高为好。LASIK术后继发的圆锥角膜是一个多因素作用的结果，术前的详细检查、分析及谨慎的临床观察是非常重要的。在并发症中以角膜瓣引起的最为常见，因此要求术者对其并发症要有充分的认识，熟练掌握机器的性能,严格加强技能训练,提高手术技巧,完善手术设计及严格掌握手术指征,对术中、术后出现的各种问题及时采取有效的处理措施,必将明显减少和预防各种并发症的发生。

　　【参考文献】

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