曲美他嗪对经皮冠状动脉介入治疗相关心肌损伤及术后左心功能的影响

冠心病作为最常见的心血管疾病之一,威胁人类健康经皮冠状动脉介人治(PCI)作为冠心病的主要治疗手段之一,临床应用十分广泛研究发现,作为PCI较常见的并发症之一,以心肌标志物水平升高为表现的心肌损伤与远期死亡危险性增高有关}一卫近年来国内外临床研究3斗表明PC1术前给予曲美他嗓nJ以减轻缺血造成的心肌损伤,但有关术后长期应用曲美他嗦对远期预后的影啊尚不明确_本研究旨在探讨PCI术前应}IJ负荷剂量曲美他啧(60g)对不稳定性心绞痛患者PCI术相关心肌损伤的保护作用,并观察PCI术后长期应用曲美他嗦对患者左功能及主要心血骨事件的影响.    资料与方法    1.对象:本研究为一项单中心丽瞻、随机、对照研究选择2010年1至6月期问于北京安贞医院心内科拟行择期PCI术的不稳定性心绞痛患者132例,采用随机表法随机分为曲美他嗓组(66例)与对照}'fL(66例)-其中26例患者囚未r-jF'(:1术而排除:曲美他[lk组、对照组分别有3例、6}r'I}}l厄I';功脉血管造影,a示冠状动脉一支病变转/、}}`}[}fi一l}-‘t状动脉旁路移植术分别有7和5例{川冠状动脉皿管狭窄小于7}}}c而不需行PCI术治疗二最终共X06例患者(曲美他嗦组51例,对照组S例)顺利完成择期PCI术并纳人本研究.年龄37一78岁,平均年龄(_59.9士9.3)岁入选标准:(1)临床表现为加拿大心血管学会(CC别心绞痛分级11一l}'级的患者;(2)经选择性冠状动脉造影术判断至少有1处狭窄,且狭窄程度在7_5%以上(直径法);(3)狭窄部位均为美国心脏病学会/美国心脏协会所定义的A或B型病变_以下情况的患者子以排除:术前心肌肌钙蛋白I(c1'nI)升高(>0.05},g/L)、不能耐受阿司匹林或氯毗格‘占、术前曾服用过曲美他嗦、合并能够引起心肌缺血的先大性畸形(左冠状动脉起自肺功脉,先天性冠状动脉狭窄或闭锁,冠状动脉分别起自对侧的冠状窦的畸形起源,冠状动脉疹或心肌桥)、既往先大性心脏病、风湿性心脏病、扩张型及肥厚型心肌病、冠心病合并心力衰竭(}}H:A分级}I,It级)、急性感染、损伤、风湿活动、恶性肿瘤、肝肾功能不全、活动性炎性肌病及传染性疾病、精神疾病等本研究中不稳定性心绞痛诊断按照中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会2007年公布的"不稳定性心绞痛和非sT段抬高心肌梗死诊断与治疗J一旨南"5;(1)静自、性心绞痛:心绞痛发作在休息时,并且持续时间通常在20min以上;(2)初发心绞痛:l个月内新发心绞痛,可表现为自发性发作与劳力性发作并存,疼痛分级在111级以上;(3)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛恶化加重.发作次数频繁、时间延长或痛阂降低(心绞痛分级至少增加1级,或至少达到111级).    2.实验室检查:听有患者于入院后次日凌晨6时采集空腹静脉血完善常规血液学检查并测定cTnT水平二PCI术后16一18h再次采取静脉血测定cTnl水平常规血液检查及PCI术前后的.TnI水平由北京安贞医院检验科统一检测,并出具正式的卞今验报{与术F7iJ超吉心动图山北京安贞医院超声诊断科一专业医师完成,随访复杳超声心动图由当地医院超声诊断科专业医师完成.    3.墓线资料记录:详细收集并记录纳人患者的}}l}学特fi}.包括年龄、性别、身高、体质量、体质指故F;\lT}}于.记录1}<础疾病、合并的冠心病危险JfiI素、药物,情况、}本格检杳结果及随访电话等.    4.分组方法:取得所有纳人患者的知情同意之后.采用随机数字表法分为曲美他嗦组和对照组,引毛患者均接受抗血小板药物、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(}CFT)或血管紧张素受体拮抗剂(FRB),俘一受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酝类药物等常规治疗曲美他嗓组在常规药物的基础工_,于P(I术前0.5一1.0h一次性口服60mg曲美他嗓(20m}/片、法国施维雅公司),PCI术后口服常规剂量曲美他嗦(20mg,3次/d人研究过程中检验医师、超声诊断科医师及手术医师对患者的分组情况不知情.    5.手术过程:所纳人患者均行冠状动脉造影术其中冠状动脉血管狭窄>75plc者行冠状动脉支架置人术,所置人支架均为药物洗脱支架.术中洋细记录病变累及血管情况、球囊扩张时间一张压力、置人支架长度、支架数目、有无支架脱落或位置不当、术后TI\'IT血流等,并记录有无冠状动脉夹层、侧支血管受压、无复流、冠状动脉痉孪、冠状动脉内栓塞形成等井发症情况;手术过程中严密监测患者』自电图及生命体征变化.    6.随访观察:自入选本研究开始随访至2011年6月,通过电话随访了解曲美他嗓组和对照组患者PCI术后有无再入院、心肌梗死、死亡等主要心血管事件(MACE),记录患者复查超声心动图的相关数值.    7.研究终点:主要终点是观察曲美他凑组和对照组患者PCI术后cTnT水平的差异;次要终点是观察两组患者PCT术后至2011年6月间再入院、L.、肌梗死、死亡等V1_}CE事件的情况.并比较两组患者超声心动图相关参数的变化.    8.统计学方法:采用sP}s17.0统计软件包进行数据处理计量资料以均数:标准差表示红!间比较前,首光进行正态性检验及方差齐性险验.符合止态分布、总体方差齐性的计量资料采用配对样本/检验、独立样木t检验及}司归分析、单因素方差分析;不符合正态分布的采用秩和检验计数资料采用厂检验以F'<0.05为差异有统计学意义结果!.基本临床特征比较:两组间在年龄、性u}l,T}}TT及甘油丫酷},L.}"胆固醇、低密度脂蛋自胆固醇、空腹血糖vC反应蛋自及既往病史等危险因素}一差异均无统计学意义(P>0.05)两组间在常规药物治疗、PC1手术过程中十顶皿管种类及数目、置人支架特了{队手术并发症等项口上差异均尤统计学息义(P>0.O5)(表1,2)2.cTnI水平的变化:两组间患者PCT术前cTnT水平差异无统计学意义(P>0.05)P(:T术后16-18h时两组患者的oTnl水平均高于术前(P<0.01),且曲美他嗓组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)同对照组比较,曲美他凑组患者术后.TnT水平升高>0.10},},/L的患者比例较少(P<0.O1)(表3)3.随访术后心功能与>\-1;ACT;事件(表3):电话随访,共失访4例,占3.8r/c.其中曲美他臻组2例对照组2例随访]12个月后曲美他嗓组患者左心室收缩末内径低于对照组(P<0.05),左心室射血分数(T,VEF)明显高于对照组(P<0.01)曲美他凑组再人院率与对照组相比较低,3.9%(2/51)比10.9%(6/55),但差异无统计学意义4.药物安全性:曲美他嗦组患者耐受性良好,仅有3例患者于服药后自觉轻微胃肠道不适,未予特殊处理,之后自行缓解其余患者住院期间及随访过程中无明显不良反应.    讨论    作为冠心病的有效治疗手段之一,PCI技术在    近20多年来逐渐成熟,但以心肌标志物水平升高为表现的心肌损伤仍较为常见,近年长期随访研究认为PCI术后单纯CK-MB或肌钙蛋自升高并回落是(I)L坏死的标志’与中、长期个良预后}I切相关-_PC1术相关心肌损伤的原{州考虑与1'n:I扫卜球囊扩张、支架释放等导致冠状动脉短暂缺丽及长循环障碍有关6曲美他嗓作为线粒体长链3一或酞基辅酶A硫解I'4}t(long一(vhaini一ketoa<w1、·(,.mmr}thiolase,I,C3-I1A1')日勺选择性抑制剂.因其个影洞主要血液动力学日_不增1u心肌氧耗而日益受}i}关注研究表明曲美他嗦可以部分阻断游离脂肪酸的阶氧化,使心肌能量代谢优选底物由脂肪酸变为葡萄糖,利用有限的氧产生更多的一磷酸腺首(A'IP)从而改善心脏功能、减轻心肌缺向’_h;抑制或消除缺血、缺氧、过度牵张的心肌发生酸中毒与细胞内钙超载,减轻氧自由基损伤9;减少心肌细胞凋仁减轻心肌纤维化及心室重构’‘卜"Bonello等3的研究证实.PCI术前30min口服负荷剂量曲美他嗓60m可以明显降低PCI术后各个测量时段(术后6,12,241,)患者('I'nI水平(P<0.05),并}.PCI术后曲美他嗦组(eI'nl释放L、量明显低于对照组(P<0.OS)T,al>ron等4对52例因急性冠状动脉综合征拟行P1'C><患者的研究显T.    P'I'CA术前至少ISd每天60m};的曲美他嗦治疗后,曲美他凑组PTCA术后24及48h的平均TnI水平明显低于对照组(P<0.05)本研究通过随机、对照、前瞻的方法,得出了与以上研究一致的结果组内自身对照的结果提示PCl术可引起心肌损伤:组问比较的结果显}},T'CT术前负荷剂量曲美他嗦可显著降低PCT术后16一T8}:cTnI水平(P<0.05),减轻PCT术相关心肌损伤本研究中入选患者包括单支病变者和多支病变者,后者PCT术干预的不只是单处血_管病变所有入选患者均于冠状动脉病变部位置人药物洗脱支架,1'C1术中多次球囊扩张置入多个支架,这也更符合临床的实际情况由于PCT术中球囊打’一张与支架释放.]一能影响心肌缺血的程度以及}}TnT的释放,本研究比较了2组问P(T术中球囊扩张总时间、球囊扩张次数、打张时最高压力、置人支架总长度、支架数目等,差异均无统计学意义,表明曲美他嗓可以有效地减轻P(:T术相关心肌损伤,提洪心肌保护作用荟萃分析显示曲美他啧可以改善稳定性心绞a}皿、缺血性心肌病合并左心室功能减低患者的左·L.}-+'功能l又一}a,进而改善患者的临床状况和生活质E、}近年来也有研究者将I山美他凑喻用于冠状动脉介、;而牙了长后的冠心病患者,开展了相关研究在一项针讨138例刊次PCI术后没有sT段改变的急件闷一段抬高型心叽梗死(STE}TI)患者开展的研究‘中发现长后30r1和180‘]时,曲美他嗓组的1.\-IJF‘'.著优{一对照组(P<0.05),曲美他凑的应明可以改丢急性、"1'EMTI患者的左自室功能尽管木研究听了J、选患者的左心室大小及LVEF多在正常一范同内随访1}个月后通过比较2组间超声心动咚{相关参数之间的差异发现曲美他嗓组患者的左白室收缩末内径低于对照组_(31.00士4.33)mm比(33.2}士2.7l)mm,P<0.05一,LYEF明显高于对照组「(65.65士3.94)铸1匕(62.29士3.06)叹,P<0.01而左心室舒张末内径虽有下降的趋势,差异未达到统计学意义_(47.60士4.72)mm比(50.24士3.73)mm,P>0.05_这一结果提示即使在心脏结构尚处于正常的小稳定性心绞痛患者中,曲美他[l1依然可以在一定程度}_改善患者的左心室功能基于目前的基础研究,曲美他嗦可能是通过改善能量代谢途径影啊了患者的左心室结构,进而增强了左心室收缩功能作为一项随机、对照的单中心前}}-h}研究,本研究在有限的研究对象中观察了曲美他凑对不稳定性心绞痛患者PcT术相关的心肌损伤及术后左心室功能的影响因部分患者没有实施PCT手术进行」’第二次选择,本研究n1能存在选择性偏移Eli于条件所限,随访时的超声心动图多在当地医院完成,在一定程度上影响了研究结果的客观可比性此外,本研究工要观察了曲美他嗓带来的临床指标的改善,关于曲美他嗓对PCI术相关心肌损伤的保护作用及术后心功能的影响尚有待于史大规模、长期的临床研究来证实并进一步揭示其作用机制.    参考文献    Fuchs S,Gruberg L,Singh S. 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