近视LASIK术前倍频Nd：YAG激光预防性视网膜光凝的临床观察

　　作者：王宗华，黄秋闽，李耀宇，邱怀雨 作者单位：北京军区总医院 眼科，北京 100700

　　【摘要】 目的 对准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)术前检查明确有视网膜变性和(或)裂孔的近视患者行预防性倍频Nd：YAG激光光凝，分析其临床效果。方法 LASIK术前行散瞳后详细的眼底检查，对有发生孔源性视网膜脱离的高危变性和(或)伴有裂孔者72例(86眼)行倍频Nd：YAG激光光凝治疗。激光波长532 nm，光斑大小50~300 μm，曝光时间0.2~0.25 s，功率100~300 mW。激光光凝后1个月，检查眼底周边激光光斑反应情况，并行常规LASIK手术。术后随访9~12个月，复查眼底、视力等情况。结果 行倍频Nd：YAG激光光凝1个月后，病变区周围激光光斑反应良好，无中心视力下降。LASIK术后1年，未发现视网膜变性加重和孔源性视网膜脱离。1年后裸眼视力4.6～4.8者4眼，4.9～5.0者82眼。结论 LASIK术前视网膜变性及干孔的近视患者行预防性倍频Nd：YAG激光光凝是一种安全的方法，可有效地预防术后视网膜脱离的发生。

　　【关键词】 近视;角膜磨镶术，激光原位/方法;视网膜变性;激光光凝术

　　Preventive treatment of peripheral retinal degeneration in myopia using frequency-doubled Nd：YAG laser photocoagulation before laser in situ keratomileuses

　　WANG Zonghua， HUANG Qiumin， LI Yaoyu， et al.

　　Department of Ophthalmology， the Beijing District Hospital of the PLA， Beijing China， 100700

　　[Abstract] Objective To observe the effect of laser photocoagulation using frequency-doubled Nd：YAG on myopic eyes before LASIK surgery. Methods Full fundus examination on myopic patients was performed with indirect ophthalmoscopy. Photocoagulation was performed on myopic eyes that were diagnosed with peripheral retinal degeneration or retinal holes. LASIK surgery was then performed using a wavelength of 532 nm， a spot of 50～300 μm， an exposure time of 0.2～0.25 s， and a power of 100～300 mW.　Patients were followed for 9～12 months. Results The retina was stable 1 month after LASIK surgery and no retinal detachment occurred within the 9 to 12 months follow-up period. One year after LASIK， the uncorrected visual acuity of 4 eyes was 4.6～4.8， and the uncorrected visual acuity of 82 eyes was 4.9～5.0. Conclusion Frequency-doubled Nd：YAG laser photocoagulation for myopia is an effective and safe method for preventing retinal detachment after LASIK surgery.

　　[Key words] myopia; keratomileusis， laser in situ/methods; retinal degeneration; photocoagulation

　　准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)是治疗近视的主要方法，治疗效果显著，已广泛应用于临床。但近视眼患者常常会发生周边视网膜变性、裂孔，甚至可引发孔源性视网膜脱离，严重损害患者的视力[1]。本研究对来我院行LASIK手术、且伴有视网膜变性及干孔的的72例(86眼)近视眼患者行预防性倍频Nd：YAG激光光凝治疗，取得较好效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择自2007年3月至2008年3月来我院进行LASIK手术的近视患者，术前检查发现明显周边视网膜变性(包括囊样变性、格子样变性、霜样变性等)及干性裂孔患者72例(86眼)，其中男性28例(36眼)，女性44例(50眼)，年龄18～52岁，平均(26.7±6.9)岁。屈光度-1.25～-19.50 D，平均(-6.84±3.86)D;柱镜-0.25～-3.50 D，平均(-1.19±0.79)D;最佳矫正视力0.4～1.2。

　　1.2 检查方法　 对所有近视患者均给予美多丽眼液充分散瞳，然后通过20 D的间接检眼镜进行眼底检查，部分可疑患者行三面镜检查，对眼底病变部位做详细的检查和记录，并绘制眼底图示病变部位。

　　视网膜变性或裂孔的病变部位：单纯周边视网膜变性(格子样变性、霜样变性、树枝样变性、囊样变性)51眼(占59.3%)，周边视网膜变性伴干孔者35眼(占40.7%)，其中有4眼裂孔周围伴轻度局限性视网膜浅脱离<2 PD。颞侧58眼(占67.44%)，鼻侧为28眼(占32.56%)。

　　1.3 激光光凝　 术前患者给予2%倍诺喜眼液点眼2次，间隔10 s左右，待表面充分麻醉后使用 Nd：YAG(532)眼底激光治疗仪(法国Quantel Medical公司生产)行激光治疗。激光波长532 nm，输出功率100～300 mW，光斑直径50～300 μm，曝光时间0.2～0.25 s。激光围绕视网膜变性区或裂孔交错式光凝2～4排，内圈光凝斑中心与外圈光凝斑中心交错排列，光凝斑之间间距1～1.5光凝斑直径，变性区周边光斑反应强度为Ⅱ级(视网膜呈微白色视网膜光凝)，而裂孔周边为Ⅲ级轻度反应(稍浓的白色视网膜光凝)。光凝时避开玻璃体牵引条索。

　　1.4 LASIK手术 激光光凝后1个月，采用美国VISXS4-IR激光机，行标准LASIK手术。

　　1.5 术后随访及检查 激光治疗后第1、第4周，散瞳查眼底;LASIK术后第1、第6、第9、第12个月随访，复查视力，散瞳查眼底，检查周边视网膜情况和激光光斑反应。

　　2 结果

　　激光治疗术后第1、第4周，散瞳复查眼底，病变区周围激光光斑反应良好，有色素增殖包绕裂孔或变性区，无中心视力下降。激光治疗后1个月，行LASIK手术，术后随访9～12月，均未发现视网膜变性、裂孔范围扩大及孔源性视网膜脱离。1年后裸眼视力4.6～4.8者4眼，4.9～5.0者82眼。

　　3 讨论

　　我国是近视眼高发地区，而孔源性视网膜脱离是近视眼的常见并发症，也是一种严重的致盲性眼病，有双眼发病的倾向，虽然可以手术治疗，但术后视力多维持在低水平[2]，因此预防孔源性视网膜脱离具有重要的社会意义。而LASIK手术是目前治疗近视眼的最常用方法，矫正度数准确，疗效稳定，但随着临床应用的推广，近年来已有术后并发视网膜脱离的报告[3-5]，目前认为LASIK手术制作角膜瓣时负压环吸引产生的高负压(往往>60 mmHg)对玻璃体腔可能产生扰动，并对基底部造成机械性牵拉作用，引起玻璃体后脱离，牵拉视网膜形成裂孔及脱离;另外，准分子激光发射时产生的冲击波具有机械性震动作用，对眼内组织特别是液化的玻璃体产生压力，造成玻璃体后脱离，裂孔形成，甚至视网膜脱离[3]。LASIK术后视网膜脱离发生率虽然不高，但一旦发生不仅手术难度大，而且对视力的影响较大，也给临床工作带来不必要的麻烦与纠纷[3-4]。因此我们认为，LASIK术前应充分散瞳，详细检查眼底，及时发现视网膜病变如格子样变性、囊样变性、玻璃体视网膜黏连及视网膜裂孔，以减少术后医疗纠纷的发生。中、高度近视眼的视网膜常有多种退行性病变(变性或裂孔)，近视度数愈高，其变性发病率愈高[3]。本组近视患者72例(86眼)，屈光度-1.25～-19.50 D，发现2例低度近视患者周边视网膜出现裂孔，提示低度近视周边视网膜也有可能存在病变，故LASIK术前应对所有患者行三面镜或间接眼底镜详细查眼底，以发现可能存在的视网膜变性或裂孔。

　　视网膜裂孔是孔源性视网膜脱离的基础，如液化的玻璃体进入视网膜下，可导致视网膜脱离，因此必须早期处理。预防性光凝视网膜裂孔或变性区是预防视网膜脱离的有效手段，可在裂孔或变性区周围形成脉络膜视网膜黏连，防止液化的玻璃体通过视网膜裂孔进入视网膜下间隙。倍频Nd：YAG激光是一种波长为532 nm的纯绿色光，它优于其他激光之处在于透过率很高，易被视网膜色素上皮吸收，而黄斑部叶黄素吸收少，故对黄斑区损伤小，对中心视力损害小[5]。因近视患者的周边视网膜较薄，预防性激光治疗时激光输出的强度应较其他视网膜治疗时光凝强度稍弱些，以免过度光凝造成新的视网膜裂孔，同时避免激光直接击射马蹄孔和玻璃体牵引区，防止纤维收缩导致裂孔增大和视网膜脱离。我们对变性区周围选用强度为Ⅱ级，而对裂孔周围则为Ⅲ级轻度的激光斑反应。视网膜光凝后1个月，病变区周围激光光斑反应良好，有色素增殖包绕裂孔或变性区，无中心视力下降;LASIK术后1年，均未发现视网膜变性或裂孔范围扩大以及孔源性视网膜脱离。LASIK术后1年，裸眼视力4.6～4.8者4眼，4.9～5.0者82眼，中心视力无明显下降。由于随诊时间有限，还需进一步观察可能发生的问题。

　　【参考文献】

　　[1] 傅守静. 视网膜脱离诊断治疗学[M]. 北京：科学技术出版社，1999：127-146.

　　[2] American Academy of Ophthalmology. The repair of rhegmatogenous retinal detachments[J]. Ophthalmology，1990，97(11)：1562-1572.

　　[3] 金玲，谢冬倩，黄勇. LASIK术后视网膜脱离分析[J]. 临床眼科杂志，2001，9(6)：469-470.

　　[4] Lui MM， Silas MA， Fugishima H. Complication of photorefractive Keratectomy and laser in-situ keratomaleusis[J]. J Refract Surg，2003，19(2 Suppl)：S247-249.

　　[5] 李洪.倍频Nd：YAG激光预防性光凝治疗视网膜裂孔89例[J]. 国际眼科杂志，2005，5(2)：360-361.(编辑：柴玲玲)