双手微小切口与传统同轴超声乳化吸除术术后并发症的Meta分析

　　作者：苏琪,宋秀君　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第三医院眼科

　　【摘要】目的系统评价双手微小切口超声乳化吸除术(bimanual microincisional cataract surgery，BMICS)与传统同轴超声乳化吸除术(conventional coaxial smallincision cataract surgery，CSICS)的手术并发症。方法 计算机检索Medline、西文医学期刊文献数据库、OVID、中国生物医学文献数据库和中国知网，结合手工检索的方式，对纳入的有关BMICS和CSICS临床疗效的相关文献进行Meta分析，以比值比(odds ratio，OR)判定BMICS和CSICS的手术并发症的发生率，应用Review Manager 4.2软件计算纳入文献的异质性，根据结果选择固定效应模型或随机效应模型进行Meta分析，并对资料进行敏感性分析。结果 按照文献的纳入与排除标准，经筛选后纳入Meta分析的文献共有10篇。手术并发症发生率的合并OR值为0.48(95%CI为0.27～0.85)，差异有统计学意义(P<0.05)，敏感性分析所得结果与之基本一致,合并0R值为0.45(95%CI为0.24～0.84)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 现有资料表明BMICS可以有效减少手术并发症的发生。

　　【关键词】 双手微小切口;冷超声;超声乳化白内障吸除术;Meta分析

　　A metaanalysis for the postoperative complications after bimanual microincisional cataract surgery vs conventional coaxial small incision cataract surgery

　　SU Qi, SONG Xiujun.

　　Department of Ophthalmology,The Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051,China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the postoperative complications after bimanual microincisional cataract surgery(BMICS) vs conventional coaxial small incision cataract surgery(CSICS).Methods A systematic review related with BMICS and CSICS was conducted by a computer search in Medline, EMCC, OVID, CBM, CNKI and a supplement of mannual search. The complications were evaluated according to odds ratio (OR) between BMICS and CSICS. The software of Review Manager 4.2 was used to analyze the heterogeneity,on the basis of the result, to select fixed effort model or random effort model to carry out the metaanalysis. Then sensitivity analysis was performed. Results Through strictly including and excluding the relevant articals from the resource, a total of 10 trials were included in the metaanalysis. Summary OR of the metaanalysis showed a significant reduction of complications in BMICS group(OR=0.48, 95%CI: 0.27～0.85,P<0.05), and the sensitivity analysis results were similar to the original results (OR=0.45, 95%CI: 0.24～0.84, P<0.05). Conclusion The data available show that BMICS can effectively reduce the incidence of complications after the operation.

　　【Key words】 bimanual microincision cataract surgery;cold phaco;phacoemulsification; metaanalysis

　　目前,超声乳化手术已成为治疗白内障的主流技术,但传统超声乳化吸除术(conventional coaxial smallincision cataract surgery, CSICS)仍存在诸多缺点，如超声振动引起角膜热损伤、超声乳化头操作不灵活、前房不稳定、虹膜损伤等，而如何能安全、有效地通过更小切口摘除白内障，减少手术并发症，仍需要不断地探索。目前,利用冷超乳术，通过1.4 mm以下透明角膜切口，行双手微小切口超声乳化吸除术(bimanual microincisional cataract surgery，BMICS)治疗白内障已经在国内外广泛开展[1，2]。有较多研究表明[3],BMICS对组织损伤小，可减少角膜水肿、虹膜损伤等手术并发症，但也有一些研究得出的结论与之不尽一致[4]。目前，关于BMICS与CSICS治疗白内障的大样本的随机对照试验(randomized control trial, RCT)较少，迄今尚未有全面、科学、权威的结论。为此本研究采用Meta分析的方法，对现有文献进行系统、定量和全面的综合评价。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　1998至2009年发表的有关BMICS与CSICS治疗白内障的RCT的文献。

　　1.2 方法

　　1.2.1 文献检索：通过计算机文献检索、手工检索和文献追溯的方法，收集国内外1998至2009年公开发表的有关BMICS和CSICS临床疗效的文献，检索语种包括中文和英文。

　　1.2.2 检索策略：①Medline数据库、西文医学期刊文献数据库、OVID数据库：检索词包括：biaxial microincision，bimanual microincisional cataract surgery ，bimanual microphacoemulsification，bimanual ultrasmallinsion phacoemulsification及cold phaco;②中国生物医学文献数据库和中国知网：检索词包括：超声乳化白内障吸除术、双手微小切口、非同轴超声乳化及双手冷超声。

　　1.2.3 文献追溯：根据检索到的文献资料的参考文献追溯查找引文。手工查阅关于白内障方面的期刊与专著，咨询白内障方面的专家。

　　1.2.4 文献筛选：纳入标准：①前瞻性随机对照研究;②BMICS与CSICS的对比研究;③临床试验研究;④患者确诊患有白内障，无相关合并疾病如糖尿病、青光眼、老年黄斑变性等;⑤有术后并发症的记录;⑥ 2组研究患者的年龄、性别、晶状体核硬度及手术医师等方面具有可比性。排除标准：①数据不完整无法利用的文献;②有眼部疾病史如糖尿病、青光眼、老年黄斑变性等;③重复发表的文献;④无对照;⑤未提供比值比(odds radio,OR)及95%可信区间(95%CI)或不可以转化为OR值及95%CI;⑥综述文献;⑦临床以外的其他试验研究。

　　1.2.5 文献质量评价标准：我们采用Cochrane Reviewer’s Handbook 4.2.3[5]中有关质量评价指南，评价纳入研究的方法学质量。

　　1.2.6 资料提取：资料由2名作者分别摘录，提取的内容由2名作者在资料摘录之前讨论决定，为避免主观偏见，资料提取时隐去了作者的姓名、论文发表的刊物名称、年份及国家。

　　1.3 统计学分析

　　1.3.1 合并统计量的选则：以手术并发症为观察指标,以OR为效应量，计算合并OR及其95%CI。

　　1.3.2 统计分析：应用Review manager 4.2(从Cochrane图书馆下载)和SPSS 13.0统计软件。通过χ2检验评价研究间的异致性，P<0.05为差异有统计学意义，说明研究间存在异质性，采用随机效应模型合并分析，反之则使用固定效应模型进行合并分析。对研究指标采取区间估计和假设检验。

　　1.3.3 敏感性分析：是对一定条件下所获得的Meta分析结果的稳定性进行评估。常见方法：对同质性资料可分别以随机效应模型和固定效应模型计算合并效应量，并比较两者结论是否一致;对异质性资料可剔除样本量较小的文献后，重新进行Meta分析，对结论的稳定性进行评估。

　　2 结果

　　2.1 纳入研究的一般情况及质量评价

　　通过文献检索，根据初次筛选和纳入标准，共获得10篇相关文献[2-11]。其中，张广斌等[10]的研究结果只统计了BMICS组的并发症，赵晓辉等[11]的研究中，2组并发症合并在一起描述，未进行对比，给予剔除，故共有8篇研究[3-9]纳入此项Meta分析。见表1、2。表1 纳入文献方法学质量(略)表2 纳入研究的特征(略)

　　2.2 合并效应量

　　Tanaka等[3]中有1例行BMICS时发生后囊破裂，但其发生在植入人工晶状体前的后囊抛光阶段，考虑与该技术无直接关系，故将此例剔除，周宏健等[5]行BMICS中发现1只眼有上方晶状体悬韧带部分断离，追问过去病史，有隐匿的眼外伤史，故将此例剔除，其中共用483例行BMICS，455例行CSICS，经异质性检验，χ2=5.20，自由度为5，P=0.39，故采用固定效应模型进行分析，累记加权率BMICS组为7.24%(35/483)，而CSICS组为10.99%(50/455)，合并OR为0.48，95%CI为(0.27～0.85)，BMICS术后并发症的发生率明显减少，与CSICS比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

　　采用随机效应模型进行敏感性分析，合并OR为0.45，95%CI为(0.24～0.84)，BMICS术后并发症的发生率明显减少，与CSICS比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。结果与前者基本一致，说明此项Meta分析结论稳定。

　　2.3 各种手术并发症的发生情况

　　见表3。表3 各种手术并发症发生情况(略)

　　3 讨论

　　Meta分析是为了达到统一的研究目的，汇总多个研究的结果并分析评价其合并效应量的定量系统评价方法。其主要目的是对以往的研究结果给予更为客观、综合的反映。具体而言，Meta分析可以增加研究的统计功效，提高对初步结论的论证强度和对临床效应的分析评估力度。Meta分析结合了所有传统综述的长处,进一步提供了无偏性的定量概括估计,对现有资料产生新知识的综合,成为一种标准方法或研究经验的替代方法,它的主要贡献是对某一问题的综合研究提供系统的可接受的客观方法。此外，Meta分析可以解决单一临床试验研究无法解决的问题，如对于各临床试验研究结果不尽一致甚至相反的问题，Meta分析可给予较为全面的分析。

　　随着超声乳化白内障吸除术的操作技巧、手术器械、超声乳化仪性能及人工晶状体等方面的飞速发展，白内障手术由囊内摘除经历了囊外摘除，从非超声乳化囊外摘除而发展到超声乳化手术，手术切口由180°、120°、6 mm减小到3.2 mm、2.8 mm，手术效果随之有了质的飞跃。目前,超声乳化手术已成为治疗白内障的主流技术。探索通过更小切口安全有效地摘除白内障，以减少组织损伤和术后并发症的发生，一直是临床关注的重要课题之一[12]。1998年印度医生 Agarwal等[13]对经典超声乳化术加以改良，推出BMICS，采用分离式灌注系统，将常规超声乳化术使用的超声乳化针头的灌注系统与乳化、抽吸系统分开，使用2个微小切口，分别进行抽吸和灌注，从而达到缩小手术切口的目的。关于其术后对手术并发症的影响，单一临床试验的研究结果存在分歧[3，4]，并且在众多文献中，设计良好的随机对照试验寥寥无几，更缺乏多中心的随机对照试验研究。为进一步明确BMICS和CSICS对白内障患者术后并发症的影响，我们进行了这项Meta分析。研究结果显示：BMICS组手术并发症的发生率小于CSICS组，并且通过敏感性分析可以看出此研究结果稳定，所纳入文献质量较佳，因此，此项Meta分析的结论较为可靠。

　　BMICS的安全性一直以来备受关注，主要是切口热损伤和前房稳定性两大问题，一般认为，将常规超声乳化针头去除硅胶管后使用易发生切口热损伤，而国内外学者研究显示，BMICS在这两方面都显示较高安全性[14-16]，其可能作用机制是：(1)能量输出是采用高频脉冲模式，使超声乳化过程中热量的产生和传导均减少[17]，同时利于灌注液对超声乳化头和切口周围进行及时降温;(2)超声乳化头采用无套设计,既不会因超声乳化过程中隔热套受热变形堵塞切口周围间隙,导致灌注液外漏减少[18];也不会因隔热套受切口前后唇压迫,阻碍前房内液体灌注;(3)超声乳化头细小 ,活动灵活 ,不会固定压迫切口前后唇,缩短了局部组织持续受热的时间;(4)灌注与超声乳化完全分离,在超声乳化过程中即使超声乳化头完全被晶状体核碎块封闭,也不会引起前房内灌注液循环障碍,保证了灌注液对超声乳化头和切口处的有效冷却[16]。前房稳定性较好，因为BMICS切口更小，且不易产热的超声乳化头使切口的紧密性更好，灌注式晶状体核劈核器的前房灌注可以保持开放通畅状态，前房灌注持续有效，可以代偿切口漏液造成的前房液体容量的损失，超声乳化头不易反复阻塞，浪涌现象较少。该术式术中灌注和抽吸系统分开，乳化吸出时晶状体核随行性好，使乳化能量利用率增加，乳化时间缩短，减少了术后角膜水肿等并发症。因此，我们认为，BMICS手术并发症少，是一种安全的复明手术，具有广阔的应用前景。

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