急性心肌梗死合并室间隔穿孔的近期预后因素分析

室l司隔穿孔(ventricularseptalrupture,}%SR)是一种急性心肌梗死(acutemyocaridalinfarction,AVII后机械并发症.既往文献均显示外科手术治疗的长期预后显著优于保守治疗,美国心脏病学院(_1CC)/美国心脏协会(}H_})对A'VII后VSR的建议是除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌证,否则应对YSR患者进行急诊手术}又但因心肌梗死后坏死组织脆软,使早期手术难度增大,国内尚未对最佳手术时机达成共识is目前临床上一般建议VSR患者尽量内科保守治疗至4一6周后再行外科手术治疗一s}.囚此心内利一医生常会遇到两难的抉择:如果按照ACC/AHA指南建议,那么对于相对稳定的`'SR患者过早.行手术治疗可能会增加病死率;而如果所有患者均保守治疗至4一6周再行手术治疗,则很多病情危重的VSR患者就会在等待期间死亡,而失去手术机会囚此,在人院即刻对患者进行危险分层极为重要,这样就可对高危患者采取急诊手术等积极治疗措施,而对低危患者可保守治疗至4}6周再行手术治疗以提高生存率本文回顾性分析阜外心血管病医院70例AlII合并V5R患者存活,30d的危险因素,并对}sR患者进行危险分层,为临床进一步治疗提供依据.    资料与方法    1.对象:连续人选2002年1月至2010年9月在阜.夕「心血管病医院确诊为11II合并}`SR的患者70例根据20J0年我国急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南a的诊断标准第1项确;-_-_1}II的诊断:心脏生物标志物增高或增高后降低,至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(}[J正常上限),并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺而_临床症状;(2)已、电图出现新的心肌缺血变化.即新的ST段改变或左束支传导阻滞;(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据}1}4}.示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常.VSR均由超声心动图检查发现室间隔回声连续性中断、有左向石一分流而确立诊断.    2.方法:根据AMI后VSR患者30d的存活情况,将患者分为存活,30d及存活>30d组,比较2组患者人院或发现VSPL即刻的临床指标:(1>性uil,年龄,合并高血压病、糖尿病、高脂而_症的情况.既往心绞痛、心肌梗死史,吸烟史;(2)心肌梗死部位(由18导联心电图及超声心动图定位),超声心动图所见包括:VSR大小,合并室壁瘤情况,瓣膜受累情况,左心室舒张末期内径,左心室射血分数(LVEF);(3)AMT发作到诊断VSR的时间(AMl-VSR时间),人院时心功能(Killip分级),ANl工后溶栓、急诊冠状动脉介人治疗(PCI)等(4)血浆C反应蛋白(CRP)、高敏C反应蛋自(hs-CRP),N末端B3F}J利钠肤原(NT-proB=VP)水平统计AMI发作到外科手术治疗的时间,2012年1月电话随访统计VSR患者30cl及1年的生存情况,无患者失访.    3统汁学分析:采用SI'SS13.0软件进行分析-正态分布的计量资料以均值士标准差表不,组间比较采用单囚素方差分析;偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表不,采用非参数分析;计数资料一以率和构成比表不,采用卡方检验使用多变量的I()g1St7.回归识别J0Cl内死亡的危险因素,P<0.05为差异有统计学意义.根据logisli.多元回归分析结果制定V`SRh患者近期预后危险评分(short-termprognosisinletofVSR,SPIN').    结果    1.临床资料:11II后VSR患者存活蒸30cl与存活>30d患者人院或诊断、SR即刻的临床指标比较显示,女性、前壁心肌梗死、Killip分级)Ifl级、合并室壁瘤形成、近心尖部VSR及AMI-\SR时间(4d等指标差异有统计一学意义(P<0.05,表1).    2.logialic多元回归分析:进人多变量回归模型的危险因素包括年龄()70岁)、女性、前壁心肌梗死(所有累及前壁的心肌梗死)、心功能(Ki11ip分级歹l级),_}11'1I-}SR时间〔4d,VSR位置(心尖部及近心尖部)、溶栓治疗、急诊I'CI术治疗、合并室壁瘤、合并瓣膜反流、合并高血压病、合并糖尿病、合并高脂血症、陈旧性心肌梗死及吸烟存活乏30<l的独、)_危险因素包括(表2):女性(P=0.013)、前壁梗死部位(P=0.023),Killip分级扮111级(P=0.022,不合并室壁瘤(P=0.023)、不合士I-糖尿病(P=0.009)及气VII-V'SR时间,4ci(l'=0.027).    3.治疗方法及预后:_11II后}-NFL患者3(1i1'}-,;死率为SS.7}h(39/70).1年病死率为64.3%;70内科保守治疗患者共49例,30d病死率为77.6%X38/49),1年病死率为87.8}7}X43/49)手术治疗患者共21例,占总患者的30.0%(21/70),其中16例为室间隔修补术十冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除术,4例为室间隔修补术+冠状动脉旁路移植术,1例为单纯室间隔修补术(此例为急诊PCI术后患者);}Ml发作到外科一手术时间为(3?.3士10.9)d;EMI后30c1内行外科手术者7例,30d后行外科手术者14例除1例患者为AVTT后第6天行急诊手术死亡外,其余手术患者均好转出院手术治疗患者1年病死率为9.5}7}(2/21),明显优于保守治疗患者(P<0.01).    4.SPIV:根据to郭stic多元回归分析结果,按照独立危险因素的1i值确定各项评分:女性1.998分前壁心肌梗死为2.401分、Ki11ih分级)III级为2.403分,不合并室壁瘤为1.720分、不合并糖尿病2.486分、:Wll-VSI}时间,4d为I.708分SPIN为以上各项危险因素评分之和,SPT}`,9分为高危患者,其30d病死率为77.4%(24/31);,8分为低危患者,其30d病死率为28.6%(8/28);8一9分为中危患者.    讨论    YSR是}}'II后致死性机械并发症,Crenshai}等}报道V1R的30、}病死率为73.8%,1年病死率为77.5%_Ponlsen等2研究显T!sR患者30d,1年和5年的病死率分别为62%,72%和95%;内利一保守治疗的30d病死率为1000h,外利一治疗1个月、1和_5年的病死率分别为28c}c,52%及68%二本研究巾、sR的30d病死率为55.7}h,1年病死率为64.3内科保守治疗30〔]病死率为77.6%,1年病死率为87.8%手术治疗1年病死率为9.5ch,明显优J一内科保守治疗二但由于入I}TI早期手术风险高,目前国内临床上一般建议:EMI后4一6周人sP周围心肌'f+7痕组织形成后再行手术治疗本研究中接受外科手术治疗的患者AMI发作到外利一手术时问为(32.3士10.9)r1,仪占VSR患者的30r/c.这意味着多数患者可能因存话不到4一6周而未能接受手术治疗因此,在}'}R患者人院或发现V-SR即刻进行危险分层极为重要,这样就可根据患者的危险程度进行治疗方案的选择卞研究lnffislic·多元回归分析纳ivJ.}sP患者人院或发现}-sP}即刻的临床指际由十研了己口的是为了指导治疗It}此临床指标中小包括入院之后进行的各种治疗措施_logistic多元回归分析发现存活蕊30d的独立危险因素包括:女性、前壁梗死部位、Iillip分级)111级、不合并室壁瘤,}i、合并糖尿病、WiI-\sI}时间毛4e1女性患者为、}h近期预后不良的原因.j一能与细胞外基质成分、炎症及基质金属蛋日一9(}WMI'-9)的变化有关a,而目_女性心肌梗死患者较男性更少形成侧支循环.可能也会增加心肌梗死后死亡率有国外研究}8发现下壁心肌梗死患者更易合并复杂性\}Rh(多个、不规则、合并夹层等),并日_多位十室间隔下部近荃底段,手术难度大因此卜壁心肌梗死合并V`SR的患者比前壁心肌梗死者30U预后史差而本研究中前壁心肌梗死是30c!内死亡的危险囚素,与国外研究不符.这可能与前壁心肌梗死时患者心功能受损史加严重,心原性休克、恶性心律失常的发生率更高有关;而且山于本研究中30d内行外科手术的病例很少,因此外科手术难度增加对30d内病死率的影响可能相对较小_WTT-VSRR时间口丁能与心肌梗死靶血管情况和患者的症状、心功能有关,冠状动脉靶血管闭塞越快速、完全,室间隔心肌坏死越彻底,VSR的形成可能越快;而患者心功能越差、心力衰竭症状越严重,发现丫SR的时间可能就越早,I}(此a}II-vsR时间短者病情可能史重,预后更差合并室壁瘤及糖尿病为近期存活的保护性因素的原因尚不得而知:心肌梗死急性期室壁瘤形成可能使左心室收缩期跨、SR的爪力阶差减小,减轻对破裂室间隔的进一步撕裂,从而使近期预后较好;另外,部分病情极其危重的V`5PL患者于心肌梗死后极甲-期死亡,此时可能尚未达到形成室壁瘤的时间,因此存活蕊30d的患者合并室壁瘤相对较少而合并糖尿病的心肌梗死患者多支病变常见,侧支循环建立可能更多,因此.f能提高V"SR的近期存活率根据lonisti.多元回归分析制定的SPIN评分,SPIV,9分为高危患,其30d病死率为77.4}h;,8分为低危患者,其30c]病死率为28.6}7};8}9分为中危患者_Cerin等’研究报道anlr后3周行手术治疗的死亡率<307,而<3周手术的死节一率为_50%因此,对于低危患者,可予内科保守治行.密切观察病情变化,尽量延长到a}rr后4}6周冉行外科手术治疗,以降低手术风险,增加长期存活率对于高危人群,30d内病死率极高,应采取史加积极的治疗方案,一旦发现}SR应尽早行外科手术治疗以挽救生命另外,近年来对于}}'II念、性期内的血液动力学不稳定的、SR患者,叫一行、、R介、封堵治疗从而达到稳定血液动力}f-的!}日口.以挽叔尘命、为外科手术争取宝贵的时间;但由于}}ll早期室间隔的坏死组织暴露于血流剪应力之下可能会导致VSP.处突然打张和血液动力学的恶化,故建议封堵}-sR的手术择期延长!一2周,使周围组织瘫痕形成以承受缝合和修补材料的力学作用因此.    这也限制了室间隔封堵治疗的早期序用,本研究中尚无患者应用此方法治疗对于中危患者.通过评估一般情况、血液动力学、生化指标等多方面}川素对患者进行个体化的治疗_由于本研究的样本量尚小,SPIV指数的准确性尚有待今后更多临床研究的证实.    总之,VSR是凶险的AbII机械并发症,其近期死亡的因素包括女性、前壁心肌梗死、不合并室壁瘤、不合并糖尿病及A1VII发作到诊断V`SRh时间乏4d,对于高危患者应采取急诊手术等更积极的治疗方案以挽救生命,对于低危患者可在密切监护下予保守治疗至4一6周再行外科手术治疗以提高手术成功率.    参考文献    Crenshaw BS,Granger CB,Birnbaum Y. 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