关于我国非瓣膜病心房颤动血栓栓塞危险评分的意见

自2010年欧洲心脏病学学会(EaC)公布心房颤动(房颤)指南后,对非瓣膜病房颤患者的I(II栓栓塞危险有两个评分系统,即传统的(:HCDs.评分和欧洲指南推荐的(:H},DS,-tAS评分后者问世后在我国就一直存在到底使用哪一种的争论~多数意见认为,由于CH1I>S,[为充Illl.性心力一良竭(COllnf'.Stl`PI1P81'tI1111LI1'P),高血压(I1VPertell、ion)、年龄(age)、糖尿病(fJl21I飞NIl工tus)、卒f-或短暂性脑缺I(Il(stroke)首字母缩写_简单易行对我国现阶段比较适用有条件的医院或医牛可使后者这一意见当然止确但这两个评分的背景是了么如呵与我国现阶段的抗凝状况相联系.    仍有小同意见这两个评分系统表面仁看差别片不太大.币民多指污七州同的与CIA1DS,评分相比,在CHA,DS,(评分中只有两项变化,一是将年龄超过75岁的权重增加为2分是新增加了儿个危险因素:年龄65一75岁、女性和血管性疾病,均为2分_但在这些看似JI--不友人的变化背后,却有着背景和理念方面的明显不同.    首先要看这两个评分系统,色生的背景(}HAI>S评分的基础是20纪90年代几个评价华法林与阿司.效的临床试验那时国际上对非瓣膜病房颤还不知道是否应该抗凝,临床实践也没有给这些患者川抗凝药因此评价华法林和阿司匹林的临床试验是以安慰剂为对照的根据当时试验的对照组(未接受抗凝的患者)分析得出一些非瓣膜病房颤患者的卒中危险囚素在2001年山(-:a},e等一2将当时存在的几个评分方一法综合后提出了(:H1D5,经过检验认为它能较好地顶测房颤卒中的危险_2006年ESC/美国心脏协会(1HA)/美国心脏病学会(ACC)指南‘+,正式推荐CHAD乳评分,并由此广泛用于临床危险分层而(:HA,DS,-VAS(评分系统是基于欧洲2010年的抗凝状况建立的.根据欧洲的调查,虽然个别国家的抗凝率不理想,但整体房颤抗凝率很高,特别是在瑞典等几个北欧国家,不但高达70%一80%,而且国际标准化比值(IVR)达标率(TTR,即INR达标时间占整个抗凝时间的百分比,超过CO0lc认为是达标)也十分高,可达70%一80%,.根据以卜背景,似可看出,CHAPS,评分是在抗凝治疗起始阶段产生的,而cH_},I>a、书是抗凝治疗已经达到相当水平的产物我国日前的抗凝情况如何?根据我国以往和近期的几项注lJt}或调杳研究虽然近年来抗凝情况有所改善,但总体治疗率仍十分低下2011年在欧洲心脏病年会公布的全球RE-1,1房颤注册研究,我国八选了2023例急诊房颤患者在其中cH}D},评分)2的患者中a有不到10接受了抗凝治疗,明显低于欧美等发达国家二若在人群流行病学调查中,这一数字也许更低在我国接受抗凝的患者中,且的达标率很低.RE-L1'房颤注册,只有36%,这与欧美国家的60%甚至更高左距巨大,因此我国现阶段的抗凝状况,大数阴:L11DS,评分产牛阴期的国际背景.    其次要看一下这两个评分系统理念的差别CH:1D},评分的一个重要理念是根据评分的高低进行危险分层、即0分为低危,1分为中危,,2分为高危,并根据这一分层确定抗凝治疗策略0分不用抗凝或阿司匹林,1分可用华法林也可用阿司匹林)2分一律用华法林所以C;H_1D评分的一个重要特点是找出高危患者,立即给予抗凝治疗但在201.n年E}}-房u}指南,却提出」淡化危险分层这一意见,Ilil这恰恰就""cH,LIri,-}评分的特点2010年房颤指南还没有说得十分清楚,2012年的更新指南3就明确提出,cH:1,Ds:一\}}s}评分的主要日的是找出真止低危患者经过数个比较研究,在高危患者中,两个评分系统的价值是类似的_但C;I11,I>S,-}'AS(评分可以在原来(:HADS,评分的0分患者中再次分层,找出一部分卒中发生率实际还很高的患者.把这部分患者}父分出来后余下的就是真正低危患者而对于非低危患者.似乎分层已不重要.这是根据欧洲的具体情况提出的意见如前述,在最近的一些调查,欧洲非瓣膜病房"n接受华法林的治疗率很高,但也出现了另一种情况,在评分很低甚至无危险因素的患者中也有相当部分的患者接受J抗凝治疗.出现了过度治、这种做法的风险效益比是不对的、因此,E5C恰当地在此时提出了一个可以找出真止低危的评分,意为对这些真正低危的患者不需抗凝,而其他患者一律抗凝显然,这种情况在我国还为时过早我国日前在高危患者中也只有很低比例的患者接受抗凝,有些调查显小,随着危险分层增高,华法林应用甚至有减少的趋势.在我国,虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要,但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝.因此CH1DS,评分在我国现阶段是适的在欧洲指南中不可忽略的一个变化是阿司匹林地位的不断下降在2012年指南更新中建议,所有一非低危患者都应接受口服抗凝药治疗只有在不能使用口服抗凝药的患者中才可以使用联合抗血小板治疗(阿司匹林+氯毗格雷),而单用阿司匹林疗效较差当然,欧洲指南有一定科学根据,指出阿司匹林在疗效和安全性方面的很多不足,认为20世纪得出的阿司匹林也有一定疗效的结论并不正确CH:1,DS,-VAS.评分一也在一定程度上适应了这一观点,简化厂抗凝的程序,在评分1分以上的患者都接受口服抗凝药,0分患者,最好不抗凝除少数不能接受抗凝药的患者外,没有阿司匹林的地位这种情况是否适合中国?我国的现状是,除抗凝治疗率很低外,还有大量高危患者在使用阿司匹林,比率上超过华法林一如果按照CHA,DS,-V-AS的意见,将不再使用阿司匹林,包括中低危患者_我们现在是否能够完全做到‘,至少我们现阶段努力的重点应该是if高危患者从服用阿司匹林置换到华法林(或新型口服抗凝药)对一中危患者((:H1DS:评分为1分者),是否在一段时期内还可接受阿司匹林?我国新推出的《非瓣膜病心房n}动杭凝治疗专家共识》中就提出}.H}D}评分1分的患者若耳、接受华法林,可用阿司匹林.但不建议在0分的患者中使用如果这样,则CHADS评分就还有它的地位当然,在抗凝治疗开展十分到位的医院(接受抗凝药治疗率至少在SO}Ie以上),可以试用CHA,DS,-VAS.评分,减少阿司匹林的使用至于联合抗血小板治疗考虑到获益和安全比不建、足强调这一用法欧洲叮以简化抗凝方案还有一个重要因素,就是新型l1服抗凝药的卜市这些药物疗效不劣于华法林,甚至优于华法林,大出血不高于甚至低于华法林,安全性较好,巨颅内出血均减少,不需要监测,可使用固定剂量,药物与食物相互作用较少等因此从理论上讲,这些新药可能逐渐替代华法林,使抗凝变得简单‘在2012ESC指南更新中,建议对CHA,DS,2和1分的患者均可使用华法林或新型fl服抗凝药,优先推荐新型抗凝药新型11服抗凝药在某此国家l;市后可很快进入医疗保险报销范围价格也可接受uJ以估计,这一替代过程会比较快日前我国还没有任何一个新型!!服抗凝药取得了房颤抗凝适应证,即便上市,还有一个白费期,其价格也会明显高于华法林所以新ail日服抗凝药在我国的发展,也不能过于乐观在一个相当长的时期内,华法林与新型II服抗凝药可能井存在谈到房颤血栓栓塞的危险因素时,不得不想到我国还有一个很大灰区,就是瓣膜病房颤的抗凝治疗率十分低下~瓣膜病房颤而_栓栓塞的危险超过任何非瓣膜病房颤由丁我国是在所有房颤抗凝治疗都不足的情涅下首先接触非瓣膜病房颤抗凝的学术热潮,所以对瓣膜病反而有一定的忽视我国还有相当多的风湿性心脏瓣膜病患者,其他瓣膜病也随着人口老龄化的进程有所增加但在RE-L、房颤注册中,我国风湿性心脏瓣膜病房颤的抗凝治疗率也只有40%,而且其中还有相当部分是因机械瓣置换术后才抗凝治疗还有一个情况也必须引起我们注意,即我国现在很多瓣膜病患者n7以活到高龄其中不少还同时具有非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险因素如瓣膜病患者使少}JCH1DV,评分系统,将能鉴别出一批十分高危的患者,抗凝治疗刻不容缓.    根据以上分析.在我国现阶段,作为整体策略,仍应首摊CH1DS:评分找出高危患者,立即抗凝治疗.特别要加强对基层医生进行这种评分井对高危房颤患者进行抗凝治疗的意识在抗凝治疗已达到相当水平的医院,有条件地使用CH.1,Ds,-1>评分是可行的但一定要知道使用这一评分的基础和意义_随着我国抗凝治疗率的提高,新抗凝药的进入,叮以逐渐转为CH},DS,-AS评分期望能进行我国非瓣膜病房颤的注册研究,从中找出适合我国患者的评分系统有人提出,美国至今没有更改评分系统.还在使用CHADS:评分出于何种考虑我们不必去追究,重要的是正确认识我国现状,提高房颤患者,特别是高危房颤患者的抗凝治疗率这是所有心血管医生的社会职责.    参考文献    中华医学会心血管病学分会,《中华心血管病杂志》编辑委员会. 抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013.183-194.    The CURRENT-OASIS 7 Investigators,Mehta SR,Bassand JP. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes[J].New England Journal of Medicine,2010.930-942.    Mehta SR,Tanguay JF,Eikelboom JW. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trial[J].The Lancet,2010.1233-1243.    Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J].New England Journal of Medicine,2006.1706-1717.    Chen ZM,Jiang LX,Chen YP. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].The Lancet,2005.1607-1621.