从抗血小板治疗共识看优化抗血小板治疗
发表时间：2014-12-19 浏览次数：1086次
抗血小板药物在心血管病的一级和二级预防中的地位均非常重要抗血小板治疗问题涵盖人群广泛,尚未解决的问题较多,新药不断出现中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织制定的‘抗血小板治疗中国专家共识"’,将对我国抗血小板治疗的规范化起到指导作用. 一、关于抗血小板治疗中国专家共识 本共识总体上有以下几个特点(1)综合性:目标人群不仅包括稳定性心绞痛、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征以及ST段抬高型心肌梗死等饭同临床类型冠心病,也涉及冠心病血运重kz国手术期、缺血性卒中、外周动脉疾病以及一级预防人群,全面反映当前对心脑血管领域抗血小板治疗的研究成果.(2):王重横向的联系:针对部分复杂临床情况,对抗血小板治疗进行推荐(3)针对性强:共识聚焦于抗血小板治疗,不仅包括不同类型沉血小板药物的评价,也包括不同抗血小板万案的临采选怪二但患者临床病情复杂多变,存在着共识无法汤盖,广泛"模糊地带",应用时切忌生搬硬套. 二、抗血小板治疗的规律 抗血小板治疗力度在整体上存在着由弱到强的发展趋势从开始的无抗血小板治疗到阿司匹林单独应用,到与二磷酸腺普(ADP)受体拮抗剂双联,用,再到静脉应用血小板糖蛋白}b/}a受体拮抗剂,治疗效果确有提升但是目前的抗血小板治疗仍然存在着残存风险,有相当比例的患者仍会发生血栓事件,抗血小板治疗效果似乎存在"天花板效应"究其机制可能有以下几个方面首先,目前的抗血栓治疗,特别是口服抗血小板药物尚不能涵盖血栓形成的所有环节,血小板仍可通过除花生烯酸以及ADP以外的其他途径被:敖活;其次,患者发生动脉血栓是血液、血管、血流等多重机制共同作用的结果,局部血流紊乱、缓慢,血管内皮功能损伤,乃至斑块溃疡形成都会激活血小板以及凝血系统导致血栓.尽管血小板的作用重要,也仅是"血液"因素的一个组成部分.而在追求更强抗栓效果的同时,必然引起出血风险增加,因此抗血小板治疗并非越强越好,而应有度这个"度"需要与动脉粥样硬化疾病的严重程度相适应,越是严重、不稳定的状态越需强化抗血小板治疗,反之则需较为保守的抗血小板治厅强度(图1)严重的病情促进局部血栓形成的因素更强,因此需更强的抗血小板治疗来拮抗;同时更平重的病情提示更高的风脸,大多数情况下足以平衡因更强抗血小板治疗带采,出皿见士如CURRENTOASIS-7研究显示高又量与厂:洛霄下案与常规刑量相比,在接受经皮冠状动脉介、治疗(PCI)的患者中降低复合终点事件的作用存在显著差异,而在非PCI人群中则无差异2一3对于相对低危的患者,更强的抗血小板治疗是否带来更大获益呢?CHARISMA研究显示对于气言多重危脸国素、既住未确诊的动脉粥祥硬化疾一T息者,阿司工林+氯吮格雷万案与阿司匹林+安慰剂相北,不反少"长点事件风险,甚至增加全因死万".此外需关汪中国患者体质量普遍低于欧美患者,低剂量抗皿小板药物选择可能是合理的,但需更充分的证据. 三、抗血小板治疗和出血风险 这一问题需引起足够的重视,出皿风险不仅制约抗血小板治疗的应用,而且一旦发生出血事件也显著影响预后多联抗血小板治疗以及联合抗凝治疗的抗栓方案显著增加出血风险针对不司出血风险,需采取不同策略本共识有专门章节针对抗血小板治疗出血风险评估和干预的建议,并提供出血风险评估的工具,供读者参考对于出血高危患者,在双联抗血小板治疗基础上,选择出血风险整体更低的抗栓方案,可能有益,如抗凝可选择比伐卢定或磺达肝癸钠. 四、来自中国的证据 中国的患者对于抗血小板治厅的反亚可能有其特点,中国人的遗传背景与欧美高加索人种显然存在一足差异,而在共患疾病万面同祥存在着差异尽管目前相当部分的国际性研究都有中国或者亚洲医疗中心患者参与和患者入组,但我们在引用国外证据时仍需谨慎中国自身证据的参考价值更加重要虽然这方面的工作还很不够,但COMMIT/CCS-2研究也为国际国内指南的制定提供了依据)二因此制定、阅读和实施指南都需注意以中国气群升基础的研究成果.新型抗栓药物的砰究汉一弃告只.:呈憾的是许多新药,如新型ADP受i吉杭几尚未在夏内上市,未获得国内的证据,使用经验缺乏,因此在本共识中涉及不多可供国内临床使用的血小板糖蛋白受体拮抗剂仅有替罗非班,这也制约了我们对于该类中其他药物的评价. 总之,血栓和出血是心脑血管疾病防治中水远的矛盾统一体,抗血小板治疗是调节这一对矛盾的重要手段用好这一手段,仅依靠共识显然不够共识所揭示反映的规律可能比共识本身对临床工作更有指导价值要掌握这些规律,除了仔细研读共识或指南及其依据的临床研究之外,更需在临未工作中仔细观察、勤于思考,这样才能将临床共识内涵转化为读者个人的临床思路. 参考文献 中华医学会心血管病学分会,《中华心血管病杂志》编辑委员会. 抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013.183-194. The CURRENT-OASIS 7 Investigators,Mehta SR,Bassand JP. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes[J].New England Journal of Medicine,2010.930-942. Mehta SR,Tanguay JF,Eikelboom JW. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trial[J].The Lancet,2010.1233-1243. Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J].New England Journal of Medicine,2006.1706-1717. Chen ZM,Jiang LX,Chen YP. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].The Lancet,2005.1607-1621.
