二联冷凝术治疗新生血管性青光眼的临床观察

        作者：马清敏　张海芳　贾志旸　 作者单位：050051　石家庄市，河北省人民医院西医眼科

　　【摘要】目的探讨二联冷凝术对新生血管性青光眼的治疗效果。方法选择2005年1月至2010年6月新生血管性青光眼患者共26例，26眼。视力无光感～0.05的21例，0.05～0.1的3例，> 0.1的2例;应用2种降眼压药物的情况下眼压波动于32～55 mm Hg，平均(42±11)mm Hg。所有患者均采用全视网膜冷凝联合睫状体冷凝方法治疗。术后观察视力、眼压、前房反应、患者症状，随访6个月～2年，平均12.8个月。结果　术后所有患者症状均明显好转，眼压控制良好，术后1周、1个月、3个月、6个月平均眼压分别为(23±12)mm Hg，(21±8)mm Hg，(18±11)mm Hg及(20±9) mm Hg。手术前后眼压差异有统计学意义(P<0.05)。术后不用药物25例，需用一种药物眼压控制在21 mm Hg以下的有1例，患者较为年轻，手术中睫状体冷冻的范围较小。1例发生眼球萎缩。视力提高5例，由原来的光感提高至0.02，视力下降2例，由术前>0.1下降至0.08。患者术后前3天前房反应较重，眼压偏高，第四天眼压开始下降，一月左右眼压维持恒定。结论　二联冷凝术治疗新生血管性青光眼是一种简单有效的方法。

　　【关键词】 青光眼;二联冷凝术;眼压;抗血管内皮生长因子

　　新生血管性青光眼是临床常见的一种难治性青光眼，破坏性强，失明率高。患眼视功能全面受损，眼压失控。常见于眼底血管病的患者。常用的治疗方法有传统的滤过性手术、引流阀植入，近年来又出现眼内注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗，但是这些方法经过随访，效果均不理想。本文收集我科2005年1月至2010年6月应用二联冷凝术治疗的26例新生血管性青光眼的病例，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2005年1月至2010年6月到我科就诊并行手术治疗的新生血管性青光眼患者26例，26眼，均为单眼患者。其中男11例，女15例;年龄32～82岁，平均年龄62.3岁。原发病为糖尿病视网膜病变19例，静脉阻塞5例，另有2例高龄患者原因不详。视力无光感～0.05的21例，0.05～0.1的3例，> 0.1的2例;所有患者术前均应用2种降眼压药物及阿托品眼用凝胶散瞳，眼压波动于32～55 mm Hg，平均(42±11)mm Hg。裂隙灯检查：所有患者球结膜混合性充血，角膜上皮雾状混浊，前房水混浊，虹膜面可见新生血管，瞳孔缘色素外翻，瞳孔散大。B超检查无明显玻璃体积血、增殖及排除眼内肿瘤。

　　1.2　手术方法

　　所有患者均应用睫状体冷凝联合全视网膜冷凝的方法治疗。手术方法：沿角膜缘外1 mm环行切开球结膜，10点和5点放射状切开，做四条直肌牵引线，分隔成4个象限，巩膜赤道部，及赤道前、赤道后用2.5 mm冷冻头分别做三排冷凝点，每排4点，每个象限12点，冷凝温度为-80℃，时间8 s。沿角膜缘上方或下方行半周睫状体冷凝，3点、9点包括在内，冷凝时间1 min，温度-80℃，其中3、9点加冻1 min。冷冻结束，8-0可吸收线间断缝合球结膜。

　　1.3　疗效评定标准

　　术后根据眼压及用药情况分为：完全成功：不用药，眼压控制在21 mm Hg以下;条件成功：局部应用抗青光眼药物，眼压控制在21 mm Hg以下;失败：眼压不能控制或发生眼球萎缩。

　　1.4　统计学分析

　　计量资料以x-±s表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　术后1周、1个月、3个月及6个月分别观察患者眼压、视力、裂隙灯下观察虹膜和房角新生血管的形态。术后前3 d患者炎症反应重，球结膜充血水肿明显，前房内纤维素性渗出，但仅有1例形成瞳孔区纤维膜，其余患者反应为房闪较重。给予甘露醇静脉滴注，抗炎药点眼后，3 d后症状逐渐好转，眼压降低。术后1周眼压平均为(23±12)mm Hg，患者自觉症状明显好转。术后1、3及6个月眼压分别为(21±8) mm Hg，(18±11)mm Hg及(20±6)mm Hg。和术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后完全成功21例，21只眼，部分成功4例，需点一种药物眼压维持在21 mm Hg以下，失败1例，术后3个月发生眼球萎缩。手术成功率为96.15%。视力因术前视力较差，术后无明显变化，术前有2例患者视力>0.1,1例为0.12,1例为0.15，术后半年视力均下降为0.08，考虑和患者年龄增大，白内障加重的原因也有关。从术后2周裂隙灯检查大部分患者虹膜和房角新生血管可以消退，瞳孔缘外翻明显改善。

　　3　讨论

　　新生血管性青光眼是临床常见的一种难治性青光眼，多继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变及视网膜血管周围炎等视网膜慢性缺氧性疾病，持续的缺血状态使病变区视网膜向邻近的视网膜、脉络膜及玻璃体内释放多种VEGF [1]。VEGF持续性地作用于视网膜血管内皮细胞的VEGF受体，促进血管内皮细胞有丝分裂，产生视网膜新生血管，玻璃体内的VEGF向前扩散进入后房，随房水循环经瞳孔、前房到达房角，引起这些部位形成新生血管，导致新生血管性青光眼的发生[2]。新生血管的发生一般分为3期：(1)新生血管青光眼前期：房角新生血管的初期，不损害小梁网的滤过功能，眼压不高。(2)开角型青光眼期：新生血管在虹膜面和小梁网表面形成纤维血管膜，使小梁网滤过功能降低或丧失，房水引流受阻。但此时房角仍保持开放。(3)闭角性青光眼期：病变进一步发展，纤维血管膜收缩，前房角由部分性虹膜前粘连进展为完全性虹膜前粘连，房角关闭，瞳孔变形，葡萄膜外翻，眼压明显升高。

　　新生血管性青光眼的治疗包括原发疾病的治疗及眼压的控制。一般的滤过性手术只针对高眼压，但因为不能解除视网膜缺血状态，增殖膜很快覆盖切除的滤过通道，眼压再次升高，手术失败。常用的治疗方法还包括引流阀植入，但是也因为不能解除新生血管形成的病因，往往因为引流通道堵塞或角膜内皮的并发症而失败。近年来随着VEGF拮抗剂在临床中应用越来越广泛，新生血管性青光眼也有玻璃体腔内或前房内注入VEGF拮抗剂的治疗方法[3]，但效果有待于验证。本研究采用了全视网膜冷凝联合睫状体冷凝的方法，从去除视网膜缺血状态和降低眼压两个方面入手，从而根本解决了青光眼的问题。因为新生血管性青光眼的患者角膜雾状混浊，瞳孔不能完全散大，全视网膜光凝难以完成，本文中使用全视网膜冷凝方法，解除视网膜缺血，使新生血管消退，效果良好。半周睫状体冷凝量较小，既能降低房水分泌，又不至于因过度冷凝导致眼球萎缩，本文仅有1例患者出现眼球萎缩，无统计学意义(P>0.05)，所以这种方法安全有效。对视力来说，手术前后差异无统计学意义。但因为冷凝术后前3 d反应较重，眼压较高，有待于进一步研究更好的治疗方法。总之，二联冷凝术治疗新生血管性青光眼是一种简单、有效的方法。

　　【参考文献】

　　1　刘澍，马楠，王首雁，等.玻璃体内注射Bevacizumab联合全视网膜光凝及复合式小梁切除术治疗新生血管性青光眼.眼科新进展，2010,30：1054-1056.

　　2　Ehler JP，Spirn MJ，Lam A，et al.Combination intravitreal bevacizum ab/panretinal photocoagulation versus panretinal photocoagulation alone in the treatment of neovascular glaucoma.Retina,2008,28：696-702.

　　3　Cornish KS，Ramamurthi S，Saidkasimova S.Intravi-treal bevacizumab and augmented trabeculectomy for neovascular glaucoma