玻璃体切除术治疗人工晶状体眼视网膜脱离的效果

　　作者：毕小军,陈秀明,李珂,杨巧玲　　作者单位：自治区医院，宁夏 银川 750021

　　【摘要】 目的 探讨应用玻璃体切除术治疗人工晶状体眼视网膜脱离的手术方法。方法 回顾性分析了68眼人工晶状体视网膜脱离患者行玻璃体切除术治疗的临床资料。结果 手术后视网膜复位63例，占92.6%。随访时视力指数(FC)-0.1占36.8%，0.1-0.3占38.2%，0.3及以上占25%。结论 玻璃体切除术是治疗人工晶状体眼视网膜脱离的有效方法。

　　【关键词】 晶体,人工,视网膜脱离;治疗

　　[Abstract] Objective To evaluate the effects of vitrectomy on retinal detachment (RD) after posterior chamber intraocular lens implantation. Methods Sixty-eight cases of RD after ECCE or PAHCO with PCIOL were treated with vitrectomy and were reviewed. Results The retinas were totally reattached in 63 cases (92.6%) The resultant rate of visual acuity the eyes with FC～0.1 was 36.8%, with 0.1～0.3 was 38.2%, and with 0.3 or better was 25%. Conclusion Vitrectomy is one of the effective methods to treat the eyes with RD and PCIOL.

　　[Key words] Lens; Artificial; Retinal detachmen; Therapy

　　随着人工晶状体植入的普及，人工晶状体眼的视网膜脱离发生有逐渐增多的趋势，其增多的原因可能与白内障手术适应证的放宽有关，包括一部分高度近视的白内障患者，这部分患者玻璃体液化明显，如术中发生后囊膜破裂，则术后极有可能发生视网膜脱离，现将我院1997—2006年人工晶状体眼视网膜脱离68例，采用玻璃体手术治疗的病例报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：68例中女性38例，男性30例，年龄25至78岁，平均年龄52岁。老年性白内障53例，外伤性白内障15例，行白内障囊外摘除+人工晶状体植入47例，白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入21例。人工晶状体植入手术至RD发生时间为7d-23个月，平均8.9个月。周边部裂孔56例，黄斑部裂孔12例。植入人工晶状体类型PMMA 47例，硅凝胶21例。RD手术前发现裂孔56例，12例未发现裂孔。人工晶状体植入手术中后囊膜破裂8例，人工晶状体植入后因后囊膜混浊行YAG激光切开后囊膜7例。人工晶状体位置正常59例，轻度移位9例，其中包含3例有瞳孔夹持。术前检查增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)B级42例，占61.7%;C级21例，占30.8%;D级5例，占7.3%。

　　1.2 手术方法:全部病例均在手术显微镜广角镜系统下完成，对有瞳孔黏连不能散大的采用黏弹剂分离，仍不能扩大者应用虹膜拉勾牵拉。对后囊膜混浊位于中央区者以不影响人工晶状体的稳定性为原则切除中央区后囊膜，以利于术中观察。对所有人工晶状体移位的眼只要无脱位的可能均未取出。作标准玻璃体切除术切口，玻璃体切除的重点是基底部玻璃体，不轻易采用巩膜外顶压方法，以免影响人工晶状体位置。如患眼未发生玻璃体后脱离，均行人工玻璃体后脱离，剥除视网膜前膜，存在视网膜下膜者行视网膜切开取出，裂孔位于周边或裂孔不清者应用“重水”，利用“冒油”现象寻找裂孔。采用硅油或膨胀气体(C3F8)内填充。

　　2 结果

　　手术后视网膜复位63例，占92.6%。其中47例行15%C3F8填充，21例硅油填充，采用硅油填充者主要是PVR程度较重。失败的5例行再次手术，3例视网膜复位。1例最终眼球萎缩，主要原因是该患者外伤后形成广泛视网膜增殖改变。另1例放弃治疗。视力光感3例，眼前数指-0.05者7例，0.05-0.1者15例，0.1-0.3者26例，0.3以上17例。手术并发症主要表现为前房出血6例，前房内纤维素样渗出17例，眼压一过性升高23例，药物不能控制的眼压升高9例，均为硅油填充眼，行部分硅油取出后眼压下降，其中包括2例于手术后1个月取出全部硅油。

　　3 讨论

　　孔源性视网膜脱离的年发病率大约10-15/10万，这些人中20%曾行白内障手术，白内障手术后患者10年内发生孔源性视网膜脱离的危险性较未行白内障手术的患者高6倍[1]。已有报道[2]认为下列因素增加白内障术后发生孔源性视网膜脱离的危险：玻璃体丢失、眼轴长度增加、NdYAG激光晶状体后囊膜切开、族裔及年轻人。对于人工晶状体眼视网膜脱离其治疗的难点在于术前对视网膜裂孔查找的困难和手术中对基底部玻璃体的处理。如若采用常规的检查方法难以避免对视网膜裂孔的遗漏，从而增加手术失败的可能性，Berrod[3]报道手术失败的36例均与未查见裂孔或PVR 有关。故本组病例术前均未采用常规的巩膜扣带术等手术方法，主要是因为手术前周边部后囊膜机化，不能很好地了解周边部视网膜以及裂孔情况，本组病例术前裂孔的检出率为82.3%。而Bartz-Schmidt[4]等亦认为治疗PVR B级以上的人工晶体眼视网膜脱离，首选玻璃体切除术。玻璃体切除可以去除混浊的屈光间质易于发现裂孔，便于眼内精确操作，能有效地封闭裂孔。

　　人工晶状体植入时间的长短是决定我们是否行大的后囊膜切除的因素，如果人工晶状体植入时间久或是睫状沟内植入，观察人工晶状体位置稳固，如后囊膜机化明显影响手术中的观察，则切除大小相当于人工晶状体部大小的后囊膜，以便于手术中的观察，同时亦不会影响人工晶状体的稳定性，如系人工晶状体囊袋内植入或植入时间较短，则要慎重考虑后囊膜切除。在本组病例中曾观察到人工晶状体囊袋内植入半年后仍可发生移位的情况。在大多数情况下不需要取出人工晶状体，一方面取出人工晶状体本身可能会对术眼造成较为严重的损伤[5]，另一方面由于本组病例采用广角镜系统，因此对轻微人工晶状体移位，并不影响术中观察，故均未行人工晶状体取出。对形成瞳孔夹持的人工晶状体则尽量分离黏连瞳孔使其恢复正常位置。

　　采用手术广角镜系统可改善手术视野，提高术中发现裂孔的可能性，本组病例中我们采用轻度向对侧倾斜角膜接触镜的方法尽可能地使观察视野达到锯齿缘或以前，有效地发现了许多隐匿的小裂孔。术后的复发主要因素是由于术后的PVR造成的，尤其是APVR ，那么基底部的玻璃体就是我们手术中的重点，由于部分病例的玻璃体较透明，另外加上周边部的残留囊膜的混浊，基底部玻璃体观察就较为困难，有时就会残留较多的玻璃体，引起术后的PVR，导致术后视网膜脱离复发。对较透明的玻璃体，采用玻璃体染色的方法，即向玻璃体腔内注射4mg的曲安耐德注射液，将基底部玻璃体彻底切除，这里需要强调的是对裂孔周围的基底部玻璃体绝不能有任何的残留。复发后存在APVR的应将增殖膜彻底剥除。

　　另外人工晶状体眼的玻璃体手术可能遇到的困难是在气液交换的过程中，视野会变模糊，主要是因为灌注液与体温的温差造成蒸汽在人工晶状体后表面的凝集，其处理方法是气液交换过程要快，如果已影响到术中观察可向玻璃体腔重新灌满灌注液，然后快速完成气液交换，或者向玻璃体腔注入重水，行重水与填充物的交换。

　　手术中填充物优先选择膨胀气体(15%C3F8)，只要裂孔处理得当，术后填充膨胀气体或硅油，对裂孔闭合率无统计学意义。填充硅油眼容易发生术后高眼压，而高眼压又与硅油填充量有关，手术结束时的眼压应略低于正常眼压。本组病例中9例行部分硅油取出以恢复眼压。另外硅凝胶人工晶状体易吸附硅油，故不宜选择硅油填充。

　　【参考文献】

　　[1] Rowe JA, Erie JC , Baratz KH, et al. Retinal detachment in Olmsted County, Minnesota, 1976 through 1995[J]. Ophthalmology, 1999, 106:154-9.

　　[2] Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, et al. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery. A population-based case-control study[J].Ophthalmology,1996,103:1537-45.

　　[3] Berrod JP,Sautiere B, Rozot P. Retinal detachment after cataract surgery[J].International Ophthalmology,1997,20:301-308.

　　[4] Bartz-Schmidt KU, Kirchhof B,Heimann K. Primary vitrectomy for pseudophakic retinal detachment[J]. Br J Ophthalmol,1996,80:346-349.

　　[5] 彭晓燕综述. 人工晶体眼的视网膜脱离[J]. 国外医学眼科分册，1992，16：156-159.