白内障摘除联合后房型人工晶体植入术后低视力原因分析

　　作者：邹杰　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 眼科，233000

　　【摘要】 目的 探讨白内障摘除联合后房型人工晶体植入术后低视力的原因和预防方法。方法 全部患者术前术后裂隙灯显微镜，眼底镜检查。用SRKⅡ公式自动计算出人工晶体度数，术后用标准对数视力表检测视力，用镜片矫正。结果 术后425只眼中有29只眼视力低于0.12，占6.8%。结论 术前常规检查是预测术后视力的基本手段，术中熟练操作是防止术后低视力的关键之一，正确掌握手术适应症很重要。

　　【关键词】 白内障摘除术,晶体,人工 低视力

　　【Abstract】 Objective To investigate the cause of decreased visual acuity after cataract extraction and artificial lens implantation and its preventing method.Methods All the patients were examined by a slit lamp and ophthalmoloscope before and after operation.The degrees of artificial lens were calculated automatically against SRKⅡ formula.Visual acuity was examined by the standard table of vision logarithms and was set right by lens.Results Among 425 eyes,the visual acuity of 29 eyes was below 0.12(6.8%).Conclusion The regular examination before operation is the essential means of forecasting visual acuity after operation,while perfect skill at the time of operating is one of the keys to preventing the decreased acuity.It is very important that we select correctly the operating indications.

　　【Key words】 Cataract extraction; Lens,artificial ; Low vision

　　白内障现代囊外摘除联合后房型人工晶体植入术及超声乳化吸出联合后房型人工晶体植入术在我国已广泛开展，绝大多数病例术后可获得较好的视力。但仍有少数患者术后视力不佳且不能矫正。我们回顾分析于2003～2007年425例白内障摘除联合人工晶体植入术后有29例术后矫正视力低于0.12者的临床资料，以分析探讨术后低视力的原因和预防方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　资料取于2003年～2007年我科白内障手术病例，共425例，术后视力低于0.12有29例，占6.8%。其中，男12例，女17例，平均年龄63.7岁(6～82岁)。其中老年性白内障24例，并发性白内障3例，外伤性白内障1例，先天性白内障1例。29例均为Ⅰ期人工晶体植入。白内障超声乳化吸出联合后房型人工晶体植入术6例，白内障现代囊外摘除联合后房型人工晶体植入术23例。伴发的其它眼病及全身病：29例中合并其它眼病有17例(占58.6%)，其中高度近视6例;白内障继发性青光眼4例;角膜云翳3例;玻璃体退行变性2例;弱视1例;前葡萄膜炎1例。29例中合并全身病的有9例(占31%)，其中高血压为3例(占10.3%)，2型糖尿病为2例(占6.9%)，高血压合并2型糖尿病为4例(占13.8%)。术后发现低视力的时间：全部29例均在术后1周出院时即发现低视力。

　　1.2 方法

　　全部患者术前术后常规裂隙灯显微镜，眼底镜检查，对可疑的病例做超声波检查以排除视网膜脱离，角膜曲率测定、SRKⅡ公式计算植入人工晶状体的度数，术后标准对数视力表检测视力，并用球镜或柱镜进行矫正。

　　2 结果

　　2.1 术后低视力的程度

　　见表1。表1 术后低视力情况(略)

　　2.2 术后低视力的原因

　　(1)术中并发症导致术后低视力：术中晶状体后囊膜破裂、玻璃体脱出4例(4只眼)。(2)术后并发症：角膜水肿13只眼，严重的人工晶体前膜1只眼，后囊膜混浊1只眼。(3)术后发现有眼底病变：高度近视眼病变6只眼，视神经萎缩5只眼，糖尿病性视网膜病变4只眼，视网膜脱离2只眼，眼底出血1只眼，弱视1只眼，老年性黄斑变性1只眼。从本资料结果可以看出在29只眼视力低下者中，因原有眼底病所致者依次为高度近视眼底病变，视神经萎缩，糖尿病性视网膜病变，视网膜脱离，老年性黄斑变性，眼底出血，弱视共20只眼。与手术有关的低视力患眼主要为角膜水肿，严重的人工晶体前膜，后囊膜混浊，晶状体后囊膜破裂，玻璃体脱出。

　　3 讨论

　　本组患者术后视力低于0.12的原因分为两类，主要是术前伴有的其它眼病，少数是由于手术并发症。

　　3.1 术前伴有的其它眼病

　　这是导致患者术后低视力的主要原因。与刘玉华[1]、张仲臣[2]、刘永慧[3]报道的相一致。这些患者术后低视力与手术本身无关。由于患者入院手术时白内障已是成熟期或近成熟期，检查眼底已看不清楚。故详细的病史询问，眼部常规检查，光定位、红绿色觉检查，必要时术前进行眼B型超声检查，视网膜电图，视觉诱发电位，视网膜视力，眼固视功能的检查来预测术后的视力。当然还要寻求更好的术前检查方法[1～2]。光觉、光定位检查(检查时患者必须始终正视前方)是手术前必要的局部检查[4]，如光觉消失，则手术无改善视力的希望;但若有光觉而无光定位，则说明视神经或视网膜仅存在极有限的功能，手术预后也属不良;但光定位检查结果良好，说明眼底没有严重的病变(如视网膜脱离、视网膜脉络膜病变、视网膜广泛机化膜形成等)，但光定位并不完全说明黄斑的功能[5]。本组患者术前检查有4例光定位正常，术后却发现视神经萎缩，主要是因为临床上光定位检查不规范细致，患者被检眼未始终正视前方，检查结果不准确。因此，规范细致的术前检查非常重要。

　　3.2 手术并发症

　　这是导致患者术后低视力的次要原因。(1)角膜水肿：白内障现代囊外摘除或超声乳化吸出联合后房型人工晶体植入术后角膜水肿较为常见。张仲臣报道超声乳化术后角膜水肿为19%。本文为13只眼，占44.8%，主要表现为角膜雾状水肿，角膜中央斑块状水肿及弥漫性大泡性角膜病变。较轻的角膜水肿一般4～7 d自愈。严重的水肿需几周甚至数月才能恢复[2]。引起角膜水肿发生的有关因素有：术前已有角膜内皮病变(如Fuchs营养不良)或细胞密度低下，手术操作对角膜内皮细胞损伤过多，手术者技术操作不熟练，术中发生玻璃体脱出、玻璃体与角膜接触、黏连或嵌顿于切口，角膜与眼内组织黏连，后弹力层撕脱，超声能量高，手术时间长;患眼角膜内皮细胞储备功能较低，手术使角膜内皮细胞功能进一步下降[2，5]。本组大部分角膜水肿者经过局部及全身药物治疗，水肿很快消失。防止角膜水肿的主要措施是：超声乳化时应尽量使用较低的能量，要在瞳孔中心进行，用短暂的超声，绝不能持续乳化;避免器械和人工晶体接触角膜内皮;尽可能在前房关闭状态下操作;使用粘弹剂保护内皮;避免长时间冲洗，冲洗液不要朝向角膜内皮;器械进入前房或晶体植入时操作应极为轻巧[5]。本组病例中有10例手术后1周时角膜水肿消退，3例于术后2周时角膜水肿消退。(2)晶状体后囊膜破裂，玻璃体脱出：本组有4例。主要原因是乳化头对晶体过大的压力，吸皮质时误吸和撕破后囊膜。常见的现象是超声乳化过程中前房突然加深，一旦发现后囊膜破裂及玻璃体脱出，应立即停止超声乳化，改做囊外摘除的方法娩出残余的晶体核[2]。在有玻璃体脱出的病例，主张有经验的医生或在有经验的医生指导下行前段玻璃体切割，如果玻璃体脱出处理不当，可以增加术后黄斑囊样水肿的发生率。在后囊膜破口较小时行后房型人工晶体植入，后囊膜破口较大时，可以选择前房型开放伴有弹性的人工晶体[1]。(3)严重的人工晶体前膜：本组有1例后囊膜混浊，经激光治疗视力有改善。(4)严重的人工晶体前膜：本组有4例。导致术后低视力。经过局部和全身应用皮质类固醇激素，每日用散瞳药物扩瞳，该例患者的视力有所改善。预防：手术中尽可能减少不必要的操作，充分吸出晶体皮质，使用高质量粘弹剂等。

　　总之，规范细致的术前常规检查是预测术后视力的基本手段，术中熟练细致的操作是防止术后低视力的关键之一，正确选择手术适应症至关重要。

　　【参考文献】

　　[1]刘玉华，林振德.白内障摘除人工晶体植入术后低视力原因分析[J].临床眼科杂志，1995，4(3)：152153，191.

　　[2]张仲臣，马 伊.白内障超声乳化术后视力低于0.12原因分析[J].临床眼科杂志，2000，8(6)：437438.

　　[3]刘永慧，曹 惠.老年性白内障人工晶体植入术后低视力原因分析[J].山东医大基础医学院学报，2001，15(5)：291292.

　　[4]何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京：人民军医出版社，1993.36.