在显微镜下联合间接眼底镜行视网膜脱离非凝固手术
发表时间:2012-04-27 浏览次数:711次
作者:王睿,雷春灵 作者单位:710001)中国陕西省西安市第四医院眼科
【摘要】目的:探讨显微镜联合间接眼底镜行外路视网膜脱离非凝固手术的可行性及效果。方法:2007 01/ 08对50例50眼孔源性视网膜脱离患者,在显微镜下行球结膜环形剪开、四直肌预置牵引线、巩膜外放液或不放液、放置或不放置环扎条带、巩膜缝线固定硅胶(或硅海绵)外加压块、缝合球结膜,在间接眼底镜下行视网膜裂孔定位及术毕眼底检查,术中对裂孔未作凝固处理。术后裂孔周围行激光光凝。手术后随访3~9mo。结果:所有患者手术过程顺利,平均手术时间缩短。手术中并发症:1例术中视网膜下出血;手术后随访3~9mo,视网膜完全复位47眼,1眼出血性视网膜脱离经保守治疗后视网膜复位,1眼手术后视网膜脱离复发经玻璃体手术后视网膜复位,1眼手术后视网膜脱离未复位经二次环扎带调位术后视网膜复位;手术后视力提高43眼,不变5眼,下降2眼。结论:显微镜下联合间接眼底镜操作巩膜扣带术及对裂孔未作凝固处理,使手术创伤小、时间缩短、术中及术后并发症少、手术效果好,患者满意度高。
【关键词】 显微镜,间接眼底镜,视网膜脱离
Abstract AIM: To discuss the feasibility and effects of retinal detachment surgery without cryotherapy under microscope and indirect ophthalmoscope. METHODS: Fifty eyes with rhegmatogenous retinal detachment were enrolled in the study from January to August in 2007. All procedures of scleral buckling were performed with the operating microscope, except for using the indirect ophthalmoscopy for visualizing the fundus to locate the retinal hole and to exam the surgical buckle. The retinal hole was surrounded by laser dot about a week after operation. All patients were followed up for 39 months. RESULTS: Retinal holes were well closed and located on the surgical buckle in all the 50 eyes after the primary surgery, but retinal detachment recurred in 2 eyes and the retinal reattachment was achieved after the vitreous operation (1 eye) and the secondary operation (1 eye), subretinal hemorrhage occurred in 1 eye and was cured after medical treatment. Fortyseven eyes got complete retinal reattachment. The visual acuity was improved in 43 eyes, unchanged in 5 eyes and decreased in 2 eyes.
CONCLUSION: Microsurgery can be used in scleral buckling, increase magnification with the operating microscope is useful for placing scleral sutures, draining subretinal fluid and suturing the conjunctiva. Microsurgery combined with indirect ophthalmoscopy can improve the safety and effectiveness of the scleral buckling.
KEYWORDS: microscopy; indirect ophthalmoscopy; retinal detachment
0引言
孔源性视网膜脱离是一种常见的致盲眼病,如不及时治疗,往往会给视力造成极大损害,手术治疗是唯一的选择,而手术成功的关键是查找并封闭裂孔。传统方法是借助间接眼底镜行裸眼直视下巩膜扣带联合放液、巩膜外冷凝术,操作简便,对于绝大多数早期的孔源性视网膜脱离有较高的手术成功率,但同时具有裸眼直视下手术操作略显粗糙、因冷凝常需要联合放液从而增加相关并发症发生的缺点。我们尝试在显微镜直视下借助间接眼底镜行巩膜扣带术,术中对裂孔不予巩膜外冷凝并尽量减少采用外放液,术后5~7d行视网膜光凝封闭视网膜裂孔,共行50例手术,随访3~9mo,治疗效果较好,现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
纳入标准:单个裂孔<2PD;如是多发性裂孔,多位于同一径线前后;伴增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR) ≤C1;裂孔不超越角膜缘后18mm;晶状体混浊0.3 者10眼、0.1~0.3 者15眼、0.05~0.1者16 眼、0.02~0.05者7眼、<0.02者2眼。视网膜脱离范围: 1个象限22眼, 2个象限14眼, 3个象限12眼, 4个象限2 眼。视网膜脱离累及黄斑区者39眼。增生性玻璃体视网膜病变(PVR) 分级A 级23 眼, B 级25 眼,C1级2 眼。存在视网膜下增殖条索10眼。视网膜裂孔均为赤道部或赤道以前至周边部锯齿缘的单个或多个视网膜裂孔, 最多裂孔达6个,其中包括锯齿缘截离4例。40 眼发病前存在程度不同的近视, 屈光度1.50~10.00(平均5.80±2.10) D;8眼发病前有钝挫伤史。
1.2方法
1.2.1术前准备
手术前常规眼部检查,裂隙灯联合三面镜及间接眼底镜检查眼底,观察玻璃体混浊情况,详细记录视网膜脱离的范围,裂孔的形态、大小、数目、部位,进行准确的裂孔和变性区定位,有无PVR 及分级,并绘制眼底图。常规抗生素眼液及10g/L硫酸阿托品眼用凝胶、复方托品酰胺点眼。根据视网膜裂孔部位、PVR分级、玻璃体情况综合考虑手术方案以及备选手术方案,伴有脉络膜脱离者,因玻璃体混浊可能影响手术, 在手术前地塞米松2.5mg半球后注射,口服强的松30mg,各1次/d, 待1~3d脉络膜脱离好转、眼底可清晰观察后手术。
1.2.2手术方法
所有患者均在局部麻醉下进行手术。显微镜下根据手术需要沿角膜缘180°或360°剪开球结膜,做结膜放射状切口,向赤道部钝性分离,相应的直肌置牵引线。在间接眼底镜下环周压陷巩膜寻找视网膜裂孔和变性区并行视网膜裂孔定位,同时选择放液部位或不放液。再在显微镜下以50涤纶缝线预置巩膜外加压缝线,放置硅胶或硅海绵外加压块,如需行巩膜外环扎,则先放置环扎带,再在裂孔及变形区相应钟点位放置硅胶轨道或硅海绵,个别需放液者予以引流视网膜下液,结扎外加压块预置缝线,放置环扎带者收紧并固定其余三象限环扎带,不放液者若眼压高,可行前房穿刺放房水调整。然后在间接眼底镜下检查裂孔位置和加压嵴的高度及宽度,以及放液口处视网膜有无医源性裂孔、出血及嵌顿。手术中需玻璃体内注射时也在显微镜进行。最后,在显微镜下整复球结膜及筋膜并埋藏式缝合。妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg半球后注射,未放液者双眼包扎。术后5~7d行裂孔周围视网膜激光光凝。
2结果
2.1炎症反应
术后常规散瞳、抗炎及预防感染治疗, 术后住院及随访期间术眼均未见异常炎症反应。
2.2视网膜复位情况
25眼术后第1d视网膜复位,其中术中放液的5例均全部复位;15眼术后第2d视网膜复位; 4眼术后3 d视网膜复位;3眼术后第4d视网膜复位;1例发生视网膜下出血,药物辅助治疗,观察1mo后全部吸收,视网膜平伏; 1眼术后第7d二次行环扎带调位术后视网膜复位;1例术后第10d视网膜完全复位。随访3~9mo中,其中1眼由于术后出现了新裂孔,于第一次手术后4mo行玻璃体手术而获视网膜复位,其他病例无视网膜脱离复发(表1)。表150眼手术显微镜联合间接眼底镜手术术式眼(略)
2.3术后视力
术后随访3~9mo,末次随诊最佳矫正视力和术前相比有明显的提高:<0.1者10眼(20%),0.3~0.5者35眼(70%),>0.5者5眼(10%)。
2.4并发症及处理
术中1眼行环扎带预置缝线结扎时发现视网膜下液流出,间接眼底镜检查眼底发现视网膜下出血,术嵴位置及高度合适,视网膜未见医源性裂孔,术中未行特殊处理,因出血位于10∶00术嵴后(右眼),术后采用右侧半卧位,以免出血波及黄斑,同时先予止血后予活血治疗,1mo后复查时出血已完全吸收。术后1~3d 4眼出现眼压升高,经药物治疗出院时恢复正常。术后玻璃体混浊较术前加重有2眼, 均为术前伴有脉络膜脱离眼,经抗炎和对症治疗后随访期间均恢复至术前水平。
3讨论
3.1视网膜脱离的外路手术方法
孔源性视网膜脱离的手术方法主要是行巩膜扣带术,手术操作可以在裸眼直视下进行,也可以在显微镜下进行;裂孔定位可以借助间接眼底镜[1]或直接眼底镜[2]进行,也可以在显微镜直视下借助接触镜或间接眼底镜[3]进行,甚至直接在显微镜直视下进行[4],既不借助接触镜也不借助间接眼底镜。不同操作方式各具不同优缺点。在本组50例手术中,我们在显微镜下完成除视网膜裂孔定位外的所有巩膜扣带术步骤,充分利用显微镜可提供良好的照明及放大的物像,使得每一步操作更加精确,减少了对组织的损伤。尤其是行巩膜预置缝线时,缝线的深度很重要,缝线太深容易发生巩膜穿通,导致视网膜下液流失甚至视网膜穿孔,缝线太浅则拉紧结扎时容易豁开,理想的深度是1/2~1/3 巩膜厚度,可恰好透见缝线在巩膜内的行径,而且巩膜的厚度因人而异,显微镜的放大作用可使巩膜缝线更加精确,在巩膜菲薄的区域更有帮助。另外,在显微镜下能更精确地进行巩膜切开放液并控制放液量,且能清晰地分辨并避开涡静脉、避免损伤涡静脉[3]。在显微镜下借助接触镜进行裂孔定位,但受屈光介质混浊影响较大、操作甚为不便,而利用显微镜的照明直接定位往往造成过度顶压,增加了脉络膜出血的危险[4]。同时,应用显微镜观察眼底限制了手术者观察的方向和手术者的位置,而在常规巩膜扣带术中,手术者可自由的围绕患者的头部移动可从不同方向更好地观察眼底。因此,到目前为止,间接眼底镜下定位裂孔仍然是有效而准确的一种方法。本组综合显微镜及间接眼底镜的各自优点,在显微镜下联合间接眼底镜行巩膜扣带术,既采用间接眼底镜加巩膜压迫法直视下准确定位视网膜裂孔,又在显微镜下进行巩膜扣带术的其它步骤,做到最优化手术组合,取得了较好的手术效果。
3.2术中冷冻与术后光凝的问题
Bietti 在1934年首先将巩膜外冷凝术用于视网膜脱离手术,也是当今视网膜脱离手术中常规并广泛采用的方式。冷凝由于可造成视网膜与脉络膜粘连,使冷冻过的视网膜瘢痕化,从而使视网膜不再脱离。粘连的力量取决于视网膜色素上皮细胞和Müller细胞间桥粒脱离的情况,并随冷凝强度及对视网膜继发性损伤的强度而变化。冷冻量小或遗漏会不足以破坏Bruch 氏膜致Müller 细胞不能长入视网膜, 不利于加强视网膜脉络膜粘连。重度冷凝则几乎产生内层视网膜细胞成分的完全破坏,产生超强的病损,同时冷凝过度有诱发增生性病变的危险,还会造成脉络膜萎缩范围加大、视网膜色素上皮破坏过重或破坏血视网膜屏障导致严重的渗出性炎症反应。本组采用术后全视网膜镜下光凝封闭视网膜裂孔,虽然具有术后进行不如冷凝可在术中一次完成及过于周边的裂孔光凝困难等缺点,但具有明显的优点:(1)光凝反应通过裂隙灯在全视网膜镜下清晰可见,易于控制能量及时间;(2)激光光凝后反应轻,诱发增殖性病变、发生严重的渗出性炎症可能性小;(3)术后光凝减少了对术中外放液的需求,有效避免发生外放液相关并发症;(4)对于相对靠后的裂孔封闭具有明显优势;(5)术中对裂孔未进行凝固处理,可缩短手术时间,减少由于手术时间长给患者造成的痛苦。本组全部病例均在视网膜脱离复位术后实施光凝,远期效果良好。
总之,在显微镜下联合间接眼底镜采用非凝固性手术方法治疗孔源性视网膜脱离,具有手术视野清晰、操作精细准确、术中及术后并发症少、组织损伤小、手术时间缩短、术后患者眼部不适感轻、痛苦小等优点,是外路治疗视网膜脱离值得推广的手术方法。
【参考文献】
1魏文斌.双目间接检眼镜的临床应用.北京:河北科学技术出版社1999:25135
2傅智伏,柯灿明,张国平,等.显微镜下视网膜脱离复位手术与直接检眼镜下手术的临床比较.国际眼科杂志2006;6(5):11721174
3黄欣,赵培泉.间接眼底镜联合显微镜下行巩膜扣带手术.中国实用眼科杂志 2006;24(12):13061308
4霍鸣,刘文,罗彤,等.视网膜脱离显微镜直视下巩膜外顶压及冷凝术.眼外伤职业眼病杂志2003;25(12):820821