小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的分析

　　作者：赵宏丽 作者单位：243000 安徽马鞍山，马鞍山市人民医院

　　【摘要】 目的 探讨如何尽可能避免或减少小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的发生及如何能快速有效地处理术后高眼压。 方法 对2008—2010年在本院行小切口非超声乳化白内障摘除术后发生高眼压的31例(31眼)患者进行回顾性分析。 结果 术前合并糖尿病、陈旧性色素膜炎等病史是小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的危险因素。前房内粘弹剂、晶状体皮质的残留阻塞小梁网、瞳孔阻滞等原因可引起术后眼压升高。结论 术前认真掌握手术适应证，对存在术后高眼压危险因素者要慎之又慎。术中采用细致、小心、轻柔的手术手法是关键，尽可能地避免白内障术后高眼压的发生。术后一旦发生高眼压，首先考虑药物治疗，积极的药物治疗常常有效。对于药物不能控制的高眼压针对不同原因采取不同的手术治疗措施可以取得事半功倍的效果。

　　【关键词】 小切口非超声乳化白内障摘除术;高眼压

　　【Abstract】 Objective Aim To explore how to avoid or reduce the occurrence of high intraocular pressure after small incision non-phacoemulsification cataract surgery as much as possible and how the occurrence of high intraocular pressure can be quickly and effectively dealt with after surgery.Methods Retrospectively analyse of 31 patients (31 eyes) who have postoperative high intraocular pressure of small incision non-phacoemulsification cataract in our hospital from 2008 to 2010.Results We believe that preoperative diabetes, history of old uveitis , etc., are hazards of high intraocular pressure after small incision non-phacoemulsification cataract .The residual viscoelastic material and lens cortex in anterior chamber can choke the trabecular meshwork.And other factors such as pupillary block can cause postoperative high intraocular pressure.Conclusion Carefully control preoperative surgical indications,and be cautious of the people who have hazards of high intraocular pressure after small incision non-phacoemulsification cataract. Intraoperative use of detailed, careful, gentle surgical technique is the key, as much as possible to avoid the occurrence of high intraocular pressure after cataract surgery. Once high intraocular pressure occurs, first consider the drug treatment, active drug treatment is often effective. When drugs can not control the high intraocular pressure we must take different surgical treatments for different reasons and that can get a multiplier effect.

　　【Key words】 small incision non-phacoemulsification cataract extraction; high intraocular pressure

　　白内障术后高眼压的发生对术后视功能的恢复将会产生不利的影响。白内障超声乳化术后及白内障现代囊外摘除术后高眼压的原因及处理方法已经有不少报道，但针对小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压却鲜有报道，现就2008—2010年在本院行小切口非超声乳化白内障摘除术后发生高眼压的31例(31眼)患者病情分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者31例(31眼)均行小切口非超声乳化白内障摘除联合后房型人工晶状体植入术，男14例(14眼), 女17例(17眼); 年龄36～91岁, 平均68 岁;术前眼压10～21mmHg(非接触眼压计测量)，平均15.4mmHg(1mmHg=0.133kPa) ;其中老年性白内障20眼，合并糖尿病的白内障6眼，陈旧性色素膜炎并发白内障4眼;伴青光眼家族史者3眼; 1例因其他疾病长期口服或外用皮质类固醇激素。31眼中4 眼因为晶体后囊破裂将人工晶体植入并悬吊在睫状沟内，其余后房型人工晶体均植入囊袋内。术后为减少患者局部反应，均浅眶内注射地塞米松2.5 mg+庆大霉素2万U。术后常规口服泼尼松片 10mg 3天,包眼1天后用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼1～2周。术后裂隙灯观察角膜、前房等，应用非接触眼压计检测患者的眼压。

　　1.2 术后高眼压的判断标准

　　非接触眼压计测量眼压>21mmHg即为高眼压。 31 只眼中21只眼(约占67.7%)在术后6h 内发生，7只眼(约占22.6%)在术后6h～3d发生，3眼(约占9.7%)术后3d后发生高眼压。患者大多诉眼球酸胀、眼痛、多泪或头痛等症状， 严重者可有恶心、呕吐,此时查体可见角膜水肿，前房Tyndall( + ～ +++ )，其中11眼患者前房可见絮状物;瞳孔轻中度散大，1眼晶体夹持，眼压范围在22～62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均46.73mmHg。

　　1.3 治疗方法

　　发现高眼压后若无用药禁忌，常规给予2 %卡替洛尔眼液降眼压治疗;若眼压超过40mmHg则同时给予20%甘露醇+地塞米松5mg静脉滴注;若药物治疗效果欠佳，积极寻找原因，针对病因治疗：11眼行前房冲洗术;1眼晶体夹持者行晶体复位术;1例合并有糖尿病者因术后眼内炎导致眼压升高者行玻璃体腔注药术。

　　2 结果

　　31眼患者经过积极治疗，眼压均降至正常。除1例眼内炎患者，炎症控制，视力丧失，其他所有患者出院时视力均在0.3～1.0。

　　3 讨论

　　3.1 小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的相关危险因素

　　在这31眼中合并糖尿病的白内障6眼(约占19.4%)，陈旧性色素膜炎并发白内障4眼(约占12.9%);伴青光眼家族史者3眼(约占9.7%);因其他疾病长期口服或外用皮质类固醇激素者1眼(约占3.2%)。我们认为合并糖尿病、陈旧性色素膜炎、青光眼家族史、长期口服或外用皮质类固醇激素史是小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的相关危险因素。

　　糖尿病病人由于血糖升高导致机体渗透压的改变，使房水产生增多，且引起前房角小梁网硬化，房水外流不畅而致眼压升高，所造成的微循环障碍又使视神经损伤增加;重要的是糖尿病性视网膜病变最终还引起难以控制的新生血管性青光眼而导致失明。合并色素膜炎患者本身即可以引起房角粘连，虹膜后粘连，手术时又可以因为瞳孔粘连、小瞳孔造成手术难度加大，手术时间延长，引起小梁网水肿使房水排出量降低;术后炎症反应再次激活，炎性细胞、色素颗粒及组织碎屑等阻塞小梁网、房水外流受阻，引起眼压升高。类固醇药物目前在临床上应用广泛，已经知道长期点用或全身应用糖皮质激素，可以引起眼压升高，被称为类固醇性青光眼，若被忽视可以造成永久性的视乳头和视野损害。

　　3.2 小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的观察

　　发生眼压升高后应仔细观察前房深度及前房内炎症反应程度，有助于对眼压升高机制的分析提供线索。其中前房深度检察对诊断特别有价值，除此以外必要时还应仔细检查眼底情况，房角开放状态，切口愈合情况等。

　　3.3 小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的原因分析

　　(1)小梁网阻塞: 在术后24～ 48h 内出现的眼压升高以前房内粘弹剂、晶体皮质的残留及脉络膜上腔出血等多见[1]。术中或术后的眼内出血致变性的红细胞—血影细胞或其他物质如色素或术后炎症反应物质堆积在房角上阻塞小梁网，渗出物质使周边虹膜前粘连导致房角关闭、眼压升高。本组病例中11眼前房中较多絮状物并且眼压高于50mmHg，考虑系前房内粘弹剂、晶体皮质的残留导致眼压升高。(2) 各种原因所致瞳孔阻滞，如：人工晶状体夹持;重度炎症也可引起沿瞳孔缘形成广泛粘连、前房内玻璃体残留导致瞳孔闭锁或膜闭等。术中若后囊破裂，玻璃体溢出， 常在术后伴有慢性炎症及瞳孔阻滞，引起术后眼压升高的时间更长。本组31眼中，1眼发生人工晶状体夹持，无一眼发生瞳孔阻滞。(3)眼内炎：在术后高眼压的31眼中，1眼术后第1天剧烈疼痛，视力光感。角膜上皮轻度水肿，后弹力层见褶皱，前房大量积脓呈黄白色，眼底不能窥人，眼压T+1。眼部B超示玻璃体内严重混浊，诊断为眼内炎。(4)皮质类固醇性青光眼：术后常规使用皮质类固醇激素眼液以控制炎症，故术后半月出现的眼压升高，在前房反应、房角情况与眼压值不符时应警惕皮质类固醇性青光眼。本组病例中1眼于术后2周发生高眼压。(5)睫状环阻滞致恶性青光眼：若高眼压伴随着浅前房、虹膜膨隆时，必须考虑恶性青光眼可能，本组病例无一例发生睫状环阻滞性青光眼。(6)脉络膜上腔出血;术后发生的迟发性非驱逐性脉络膜上腔出血，临床表现则类似粘弹剂残留引起的术后一过性高眼压。因此，临床医生一定要提高警惕，在控制眼压的同时详细检查眼底情况，必要时行眼部B超检查，以免误诊[2]。本组病例无一例发生脉络膜上腔出血。还有一些不明原因的眼压升高，称特发性眼压升高[3]虽然机制不明，但可以用一些其他的学说来解释，术中过度电凝、烧灼止血，破坏了巩膜浅层血管或房水静脉等房水排出系统[4]， 角巩缘切口及进入眼内的器械可能损伤房角组织，手术创伤造成血—房水屏障破坏， 浆液样房水形成及术后虹膜炎引起小梁功能受累等均可引起眼压升高;炎症刺激或晶状体皮质过敏等;睫状突上皮受手术刺激或人工晶状体刺激使房水分泌量增加;术后上皮植入前房、植入性虹膜囊肿均可引起眼压升高。

　　3.4 小切口非超声乳化白内障摘除术后高眼压的预防及处理

　　术前认真掌握手术适应证，对既往有青光眼家族史、眼内手术史、葡萄膜炎史及糖尿病患者要慎之又慎;术中采用细致、小心、轻柔的手术手法是关键，以尽量减少手术对房角结构的损伤、减轻手术后炎性反应，术中抽吸尽残留的皮质、碎核、囊膜和粘弹剂等物质;手术中人工晶状体最好植入囊袋内或者人工晶状体襻的植入一定要对称;对有玻璃体脱出患者常规行前部玻璃体切除[5]，尽可能地避免白内障术后高眼压的发生。一旦发生术后高眼压应积极寻找原因，如考虑术后高眼压与炎症反应有关，治疗上首先考虑药物治疗。积极的药物治疗常常有效。我们一般在使用降眼压药物的同时使用消炎治疗，局部降眼压药物多使用β受体阻滞剂类药物，这时应避免使用缩瞳剂。这类药物往往会加重炎症反应，最好避免使用。对于药物不能控制的高眼压应针对不同的原因而采取不同的治疗措施：如在术后高眼压的31眼中，发现有 11眼前房中较多絮状物并且眼压高于50mmHg，考虑很可能系前房内粘弹剂、晶体皮质的残留导致眼压升高，及时行前房冲洗术。术中发现3例眼内有残余皮质，其他8例怀疑为残余粘弹剂阻塞房角及小梁网所致。前房冲洗既可以吸除房水中的杂质和炎性细胞，更新了房水又可以使眼压迅速下降，降低了高眼压引起的视神经损害及中央动脉阻塞等风险，更利于术眼的恢复;对1眼人工晶状体夹持者及时行人工晶状体复位术;眼内炎者行玻璃体腔注药术，玻璃体腔抽取玻璃体液标本进行细菌培养，术后根据细菌培养敏感性给予全身及局部万古霉素、皮质类固醇等治疗，必要时可考虑玻璃体切除手术;皮质类固醇性青光眼者立即停用激素并辅以降眼压药物;瞳孔闭锁或膜闭者可行激光虹膜切开术;对于眼压仍难以控制者应及时行抗青光眼手术以保护现有的视功能。

　　【参考文献】

　　1 张静.白内障超声乳化人工晶体植入术后高眼压的探讨.临床眼科杂志，2004，12 (2)：175-176.

　　2 张晓山，何丽，崔迎春，等. 超声乳化白内障吸除术后脉络膜上腔出血二例.临床误诊误治,2008, 21(12)：24.

　　3 李美玉.青光眼学.北京：人民卫生出版社，2004:470-475.

　　4 徐丽芳, 张自音, 史惠琴. 白内障超声乳化术后高眼压140 例临床观察.南通大学学报( 医学版), 2008,28( 3 ):221-222.

　　5 曾珍，杨涛，杨倪，等.白内障术后高眼压的原因分析及治疗.现代预防医学,2008,35(7):1390-1392