冻干人羊膜移植丝裂霉素治疗翼状胬肉的临床观察

　　作者：陈吉超,陈丹　　作者单位：遂宁市中医院，四川 遂宁 629000

　　【摘要】 目的：探讨冻干人羊膜丝裂霉素治疗翼状胬肉的临床效果。方法：对156例(187眼)翼状胬肉患者实施翼状胬肉切除术加冻干人羊膜移植并加用丝裂霉素。结果：156例(187眼)行此手术，术后观察羊膜片在2周～3周溶解，随访1 a～2 a，4眼复发，复发率2.1%。结论：冻干人羊膜是安全有效治疗翼状胬肉的方法，可较大程度地降低胬肉术后复发率。

　　【关键词】 冻干人羊膜,移植,丝裂霉素,翼状胬肉

　　Abstract: Objective To observe the effeet of lyopilized human amniotic mebrane and Mitomycin in treamtne of pterygium.Methods 156 cases(187 eyes)with pteryginum were excised ane transplan tation with lyophilized human amniotic membrane and mitomycin. Results In all cases,the amniotie membrane dissolved affer 2 to 3 weeks,after 1 to 2 years of follow-up,recurrences occurred in 4 eye(2.1%).Conclusion Lyophilized hunan amniotic membrane is a safe and effective method in treatment of pterygium.It can significantly decrease the recurrence of pterygium .

　　Key words: Lyophilized human amniotic membrane;Transplantation;Mitomycin; Pterygium

　　翼状胬肉是眼科常见病和多发病之一，除影响美观、眼部卡涩不适外，还可因胬肉直接长入角膜瞳孔区导致视力下降。目前手术是治疗翼状胬肉的主要方法，但其复发率因手术方式的不同有所不同。2005年2月至2007年2月我们用冻干人羊膜移植加丝霉素治疗翼状胬肉，疗效较好，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2005年2月至2007年2月对我科门诊与住院翼状胬肉患者156例187眼在显微镜下进行了手术，其中男65例72眼，女91例115眼，年龄最大者72岁，最小31岁，平均年龄52岁，原发性胬肉110例125眼，复发性胬肉46例52眼，其中有睑球粘连者21眼。

　　1.2 材料 冻干人羊膜是由江西瑞济生物工程技术有限公司提供。羊膜经钴—60辐照灭菌，这种羊膜能在室温下保存2 a，同其他方法保存的羊膜一样有效。冻干人羊膜为一种半透明膜，约0.1 mm～0.3 mm，面积20 mm×40 mm，使用时用生理盐水浸泡(浸泡温度25℃～30℃)5min。

　　1.3 手术方法 手术均在手术显微镜下进行，盐酸奥布卡因表面麻醉，置开睑器开睑，胬肉组织下注射2%利多长因1 ml，先从胬肉头部开始剥离，暴露局部前弹力层和巩膜，从头部开始将结膜和结膜下组织分离开，剪除胬肉头部、颈部以及肥厚增生的结膜下组织，将角膜和巩膜增生组织刮除干净，适当烧灼止血。有睑球粘连着，剪断睑球粘连，仔细分离，尤其是止端的纤维瘢痕组织，直至直肌完全松解，眼球活动自如。将浸有0.4 mg/ml丝裂霉素棉片(5 mm×5 mm)置于球结膜瓣下及踝露之巩膜面约5 min，后再用100 ml生理盐水冲洗创面，按巩膜踝露区的形状及大小剪取相应大小的一片羊膜，将其上皮面贴附于巩膜踝露区，并将羊膜露盖过角膜缘内侧约1 mm～2 mm，将其羊膜周边的结膜(除角膜缘外)覆盖在羊膜上，与周边结膜组织间断缝合，固定在浅层巩膜，术毕。球结膜下注射庆大霉素+地塞米松，涂抗生素眼膏，加压包扎。

　　1.4 术后处理 术后全身应用抗生素3 d～5 d，用贝复舒眼液，妥布霉素地塞米松眼液点术眼，每天各4次(2周～4周)，根据情况10 d～14 d拆线。

　　2 结果

　　2.1 术后观察 术后注意其临床症状，观察羊膜透明度、贴附情况、溶解脱落情况。早期患者畏光、流泪、轻度疼痛，结膜轻度水肿，拆除缝线后症状和体征逐渐减轻至消失，早期羊膜片牢固地贴附在巩膜和角膜面，呈透明或半透明状，轻度肿胀，1周后开始溶解，2周～3周羊膜溶解吸收后，所有病例的角膜上皮均露盖于创面，荧光素不着色，双眼睑球粘完全解除，眼球活动自如。

　　2.2 疗效判断 治愈：角膜创面愈合、透明光滑，结膜不充血、无增生。复发：结膜充血、局部增厚，角膜面见新生血管及胬肉组织侵及。

　　2.3 疗效 术后随访1 a～2 a，183只眼的角膜上皮光滑，结膜无充血、增生，治愈率97.9%;2眼于术后6个月、2眼于术后12个月复发，复发率2.1%。此复发之4眼均为复发性胬肉，因复发之胬肉组织较轻未再次手术。

　　3 讨论

　　翼状胬肉是以纤维血管组织慢性增生为特征的眼科常见病和多发病，表现为睑裂区局部球结膜纤维血管呈现三角形膜样增生及变性，侵犯角膜，多见于鼻侧睑裂区。其发病机制尚未完全明了，可能与紫外线照射损害角膜缘干细胞、气候干燥、接触风尘有一定关系[1]，胬肉的治疗目前均以手术为主，各种方式均不能完全阻止其复发。翼状胬肉的复发与胬肉组织中有大量细胞生长因子的高表达有关[2]，如：或纤维细胞生长因子，肿瘤坏死因子，血小板源性生长因子等，由于它们在胬肉组织上高表达直接刺激胬肉组织上多种细胞增生，如：成纤维细胞、上皮细胞、血管内皮细胞等[3]，对胬肉的复发具有重要的作用，复发性胬肉特别是多次手术复发，使角膜缘干细胞遭到破坏，正常角膜上皮结构不能重建，角膜上皮结膜化、使结膜上皮和血管翳移行修复角膜创缘，广泛瘢痕形成和睑球粘连发生，最终导致失明。单纯胬肉切除的复发率高达25%～45%[4]。我们所采用的冻干人羊膜移植加丝裂霉素治疗翼状胬肉，取得了较满意的效果，羊膜覆盖创面有效缓解眼部刺激症状，局部炎症也明显减轻。羊膜作为一种含有丰富胶原和基底膜的生物材料，其作用机制：羊膜基底膜与眼表上皮基底膜组织成分相似，可以促进上皮细胞的粘附移行，诱导上皮细胞分化，防止上皮细胞组织免受瞬目时眼睑的刮擦，减少炎性细胞和泪液蛋白与角膜基质的接触;羊膜可分泌碱性成纤维细胞生长因子，表皮生长因子，肝细胞生长因子，角蛋白细胞生长因子等生长因子促进上皮生长。此外，羊膜含有的神经生长因子和P物质，对角膜神经有营养作用;羊膜可以抑制白细胞介素的表达，调整炎性趋化因子表达，诱导多核白细胞凋亡，降低角膜质金属蛋白酶1、2、9的表达，从而减轻角膜炎性反应，抵抗角膜溶解;通过抑制β转化生长因子的MRNA表达来抑制纤维母细胞的活性，减少角膜瘢痕形成;羊膜中所含的抗新生血管化蛋白，对新生血管有一定的抑制作用;羊膜中未发现HLA—A、B、C及DR抗原和β2微球蛋白的表达，因而抗原性很低，同种异体移植排斥反应较小;羊膜具有抗病原微生物功能，减少术后感染的机会[5]。羊膜并可作为支架组织部分替代角膜基质，防止胬肉的复发，对复发性胬肉切除后暴露创面大，用羊膜修复角巩膜缺损区提供了理想的基底膜，不仅伤口愈合迅速，而且促进眼表上皮化。羊膜的抗炎、抗纤维化、抗新生血管的作用，防止了睑球粘连的发生。丝裂霉素是一种抗代谢药物，可破坏DNA的结构和功能，抑制增生期DNA的复制，能有效抑制成纤维细胞的增生和阻止手术区血管的再生[6]。使用羊膜移植和丝裂霉素的同时，还需注意手术切除的范围相对要大，特别是上、下方，而鼻侧方不能超过半月皱襞，要避免损伤直肌，增生纤维组织要尽量彻底清除，注意不要损伤角膜缘干细胞。

　　总之，羊膜具有抗炎、抗纤维化、抗新生血管形成，促进伤口愈合等作用，羊膜易获得、易保存、成本低，不失为一种较好的眼表重建生物材料，羊膜移植加丝裂霉素治疗翼状胬肉具有经济、有效且复发率低。

　　【参考文献】

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　　[5] 文道源.羊膜的应用与生物学改良[J].中华眼科杂志,2006,42(4):361-364.

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