泪道阻塞性疾病的流行病学研究进展

　　作者：刘爽,陶海,王伟　　作者单位：中国辽宁省锦州市，辽宁医学院;2(100039)中国北京市，武警总医院眼科

　　【摘要】 泪道阻塞性疾病(lacrimal duct obstruction diseases,LDOD)是眼科的常见病和多发病。泪道阻塞常导致溢泪，可发展为急慢性泪囊炎。溢泪本身和泪液对面部的浸渍有碍美容，给患者造成身体和心理上的不适。泪囊炎作为眼部的感染灶可向眼球及眶内蔓延，造成不良后果，且常作为内眼手术的禁忌证。本文综述了近年来LDOD的流行病学分布特点、发病相关因素的研究进展及目前存在的尚待解决的问题。

　　【关键词】 泪道阻塞,流行病学,综述文献

　　AbstractLacrimal duct obstruction diseases(LDOD) are series of common diseases in clinical ophthalmology. LDOD might induce epiphora and acute or chronic dacryocystitis. Patients of LDOD always suffer from disfigurement of epiphora, physical and mental disturbance. With regard to the adverse consequence of this ocular infection with extension to the eyeball and orbit, dacryocystitis was usually taken as contraindication of intraocular surgery. The progress of research on distributing characteristics of LDOD, relevant factors of etiology and remained problems were reviewed in this paper.

　　KEYWORDS lacrimal duct obstruction; epidemiology; literature review

　　引言

　　泪道阻塞性疾病(lacrimal duct obstruction diseases,LDOD)是眼科的常见病和多发病，其主要症状为溢泪，易发展为急慢性泪囊炎，给患者日常生活带来很大影响。泪囊炎作为眼部的感染灶可向眼球及眶内蔓延，造成不良后果，且常作为内眼手术的禁忌证。近年来，LDOD的诊治逐步受到重视，在其流行病学方面的研究也取得了较大进展。本文就近年来LDOD的流行病学分布特点、发病相关因素的研究进展及目前存在的尚待解决的问题作一扼要综述。

　　1 LDOD的流行病学分布特点

　　1.1发病率和患病率

　　泪道阻塞可发生在泪道的任何部位，常发生在泪小点、泪小管、泪囊-鼻泪管交界处以及鼻泪管下口。据国外文献[1]报道，眼科门诊患者中约有3%患有泪道阻塞性疾病。据Warren等[2]报告，在调查145例患有泪道阻塞性疾病患者中，泪小管阻塞的病例占13%，泪小管以下部分阻塞的病例占87%。Macewen[3]报告，1岁以内的有溢泪症状新生儿中，有近20%患有先天性鼻泪管阻塞。Kapadia等[4]的研究显示，新生儿泪道阻塞在健康新生儿中的确切发病率目前尚未明确，其变化幅度为1.2%～30%，广泛认同的数字为6%，而在患有颅面畸形和Downs综合征的新生儿中发病率则更高。目前国内外对LDOD的发病率和患病率的研究报道很少，我国目前尚无准确统计报告，而且对LDOD流行病学研究的文献报道也很少。

　　1.2年龄

　　多数研究认为，泪道阻塞一般多发生在中年以后，老年多于儿童和青年，50岁左右发病率最高，占75%～80%， Badhu等[5]对于662例LDOD的患者的研究显示，发病的平均年龄为27.4±13.7岁。Chaudhry等[6]报道，188例确诊患有泪道阻塞性疾患的的成人病例中，平均年龄为50.5(16～91)岁，病例中女性病例占大多数，为65.4%。赵启顺等[7]报告，研究对象为2 728例有泪道疾患的病例，21～50岁年龄段发病率最高，而1～10岁，71～90岁年龄段发病率明显较低，这可能与这些年龄人群与外界接触的少有关。

　　1.3性别

　　一般认为[8]，LDOD女性较男性发病率高。后天的泪道阻塞主要发生在老年妇女，可能与女性的骨鼻泪管径较狭窄，鼻指数较大(鼻宽×100鼻高)，或者女性好哭而擤鼻少、泪液滞留有关。据Warren等[2]报告，女性病例占77%,男性病例为23%。赵启顺等[7]报告，女1 167例(1 840眼)，男1 061例(1 142眼)，男女之比为1∶1.57,女性较男性发病率高，可能与女性长期做饭、做菜时的油烟，眼部化妆品，经常哭泣等刺激，使结膜、泪点、泪道粘膜充血肥厚而致泪道狭窄或阻塞。据Badhu等[5]的研究显示，LDOD患者群主要是绝经期前的妇女。可能与女性生理特点有关，当雌激素降低时，泪道粘膜会发生干燥，角化，加之泪道狭窄部分上皮碎片堆积而导致泪道阻塞。另有报道[7]有吸烟史的男性更倾向于患LDOD。

　　1.4种族、遗传

　　在种族方面，黑种人较白种人少，X线检查黑种人的鼻泪管短而宽，腔隙较大。黄种人由于鼻指数较大，可能患泪囊炎较多。不少患者有遗传表现，常染色体显性遗传，但也有变异或仅传女性者。王国华等[9]报告，通过340个家系3 292例的调查研究中，连续二代发病的有118个家系，占总人口的34.70%，发病262人，占57.17%，连续3代以上发病的8个家系，占2.35%，发病34人，占66.4%，同代2人以上发病的14个家系，占4.12%，发病32人，占6.25%，散发208个家系，占61.18%，发病218人，占42.58%。结果表明，泪道阻塞属遗传性疾病，其遗传方式有常染色体显性，常染色体隐性，散发3种。

　　1.5职业

　　赵启顺等[7]报告，工人发病率占48.46%，农民发病占24.85%，这两个职业发病率最高，共2 000例，占73.31%。工人长期坚守在生产第一线，由于条件所限，工厂的卫生环境较差，劳动保护有的还跟不上，工人长期接触污浊的空气及有害化学物质，使结膜，泪点，泪道粘膜充血肥厚，导致泪道狭窄或阻塞。农民也同样与外界接触的较多，而发病率却低于工人，这说明自然的空气要比工厂内的空气干净的多，各种化学等有害物质也相对少，所以农民发病率低于工人职员。医生、会计的发病率更低，这与他们接触外界少有关。

　　1.6地区、季节

　　根据欧洲文献的报道，后天的鼻泪管阻塞主要发生在老年妇女，虽然没有关于地理以及社会经济学的这些影响因素的相关报道，但是这些很可能在发病机制方面产生很重要的影响。因为尼泊尔地区人口在山区和平原都有分布，所以对于研究慢性泪囊炎的流行病学和地理学方面特征提供了有利条件。据Badhu等[5]的研究显示，LDOD多发在多风气候地区以及多山地区，平原发病少，由鼻泪管阻塞造成的慢性泪囊炎有少部分(13.0%)居住在山区(平均35.3±11.4岁，95% CI 32.85～37.75)，而大部分患者(占87.0%)在亚热带季风气候的平原低地(平均26.9±13.3 岁，95% CI 25.8～28.0;P0.01)，可见多风气候以及平原的地理学特点是LDOD产生的重要影响因素。一般认为，寒冷多风季节对LDOD的发生有一定影响。临床上患者常表现为迎风流泪，寒冷天气症状加重。可能寒冷天气，上呼吸道感染常引起感冒，鼻粘膜肿胀充血，从而使泪道系统受到影响，产生狭窄或阻塞。据Badhu等[5]的研究显示，LDOD在尼泊尔山区常发生于亚热带季风气候的平原，且患者群主要是绝经期前的妇女。

　　2发病相关因素

　　2.1炎症

　　2.1.1急慢性泪囊炎、泪小管炎、结膜炎

　　泪囊炎是泪道阻塞最常见的病因。鼻泪管阻塞时，泪液长期滞留在泪囊内成为细菌繁殖的有利条件，引起泪囊粘膜感染，产生粘液性或脓性分泌物，则形成泪囊炎。炎症和阻塞可互为原因，相互加重。通常认为慢性泪囊炎以细菌感染为主，并由多种细菌、真菌、放线菌属共生，混合感染所致。主要致病菌是肺炎双球菌，其次是葡萄球菌，大肠杆菌，摩拉克菌，少数为绿脓杆菌、淋病双球菌、真菌、放线菌，部分厌氧菌与兼性厌氧菌或需氧菌混合生长。根据近年来的一些细菌培养结果报道表明[5]，以前被认定的菌种中大部分仍然是本病最常见的主要致病菌，如肺炎双球菌，葡萄球菌等，但也有一部分细菌不再占致病的重要位置，如摩拉克菌和大肠杆菌，而以前未被重视革兰氏染色阴性和阳性的厌氧球菌及杆菌，如章荣球菌、消化链球菌和脆弱类杆菌等已在本病中占有显著的位置，成为常见的主要致病菌之一。厌氧菌感染的机制通常认为是当各种原因导致泪道的狭窄或阻塞形成以后，由于泪囊处于细小、狭窄的管状结构的中部，这一解剖特征决定了泪囊的半封闭状态，当泪囊下部或鼻泪管严重狭窄或阻塞时这种半封闭状态更加严重，使泪囊腔的氧体不能流通，氧含量下降或减少，又加上抗生素眼液应用，使早期的普通需氧菌或兼性厌氧菌感染的泪囊，随着时间、环境和条件的变化，需氧菌和兼性厌氧菌，特别是需氧菌逐渐死亡，使本身不具备致病条件的厌氧菌得以过度生长。还有研究显示[10]，在泪道阻塞病例中，经细菌培养结果为阳性的占84%，其中革兰氏阳性细菌占62%，最常见的菌种为葡萄球菌，革兰氏阴性细菌占20%。Marthin等[11]认为，由组织病理学分析结果显示，证明慢性泪囊炎是泪道系统损害的重要原因，在研究病例中79%，慢性泪囊炎的病因常常是病原微生物感染，尤其是革兰氏阳性棒状杆菌类感染。结膜炎特别是沙眼，结膜与泪道相连，结膜出现炎症可波及蔓延至泪道粘膜而出现泪道狭窄和阻塞。据马丽[12]报告，泪小管炎往往在临床上表现为持续不愈的结膜炎，随着病程的延长，泪小管处坏死组织钙化形成LDOD。

　　2.1.2泪道肿瘤、结石、结膜松弛及异物

　　泪道肿瘤是泪道阻塞常见的原因。Valenzuela等[13]研究认为， 19902004年间对37个泪道肿瘤病例的临床特点的研究中，慢性泪囊炎为最常见泪道肿瘤的临床特征，其中23的泪道肿瘤为上皮性的，恶性为主占38%，其次为乳突状瘤，占27%，淋巴瘤为非上皮性恶性肿瘤中最常见的，占30%，男性常见上皮性肿瘤，占87%，女性常见淋巴瘤，占57%。治疗方法包括手术切除配合放射疗法和化学疗法以及免疫抑制疗法。近年来，泪道结石也被认为是鼻泪管阻塞的病因之一，泪石阻塞泪道，泪液滞留导致泪囊扩张，患者感到内眦处有压力感，随后出现溢泪及泪囊隆起。女性较男性更易受累，通常发生在30～35岁。Yazici等[14]统计作了泪囊鼻腔吻合术的138例鼻泪管阻塞患者，发现泪道结石的发生率为8.4% ( 12138) ,并认为男性表现为泪囊扩张的泪道结石的发生率高，鼻泪管不完全性阻塞和有吸烟史是泪道结石的相对危险因素。根据李小燕等[15]的研究，结膜松驰症形成的机制目前还不十分明了，可能的因素为：球结膜下筋膜组织随年龄增长而变性萎缩;长期瞬目与闭眼挤压力学作用与重力作用;老年人的结膜弹性下降;球结膜与巩膜之间的连接老年性疏松;下结膜穹窿老年性变浅;眼表而泪膜的稳定性下降。1 204眼中有结膜松驰如481眼占总数为39.95%。I～II级结膜松驰症共占有体征总数的93.14%，III级结膜松驰症仅占有体征总数的6.86%。松驰结膜的部位以发生率高到低，依次排列为眼球下方的颞侧、鼻侧、中央。对溢泪影响程度由重到轻依次为眼球下方鼻侧、中央、颞侧。Liu[16] (1986)报道了结膜松驰致泪溢的机制，结膜松弛造成溢泪的原因为泪液新月而形状改变导致泪河形成“漩涡”，还有机械性阻碍泪液的正常流向;另外可能松弛的结膜直接堵塞了下泪小点的入口。从而形成了机械性的泪道阻塞。有些异物如从泪小点进入的睫毛或从鼻腔进入鼻泪管的异物亦可引起泪道阻塞。谢继峰[17]报告了14例泪小点睫毛异物。正常时34的泪液由下泪小点流入泪道，睫毛可随泪流及泪小点的唧筒作用进入泪小点，故病例睫毛异物均发生在下泪小点。16～35岁时泪河宽度最大，因之发生睫毛异物的最多。

　　2.1.3 眼外伤

　　泪道的机械性损伤，多导致内眦部眼睑撕裂、泪小管断离、泪囊破裂和破碎、泪囊窝和鼻泪管凹陷性和粉碎性骨折。鼻泪管损伤后阻塞常导致泪囊炎，合并泪小管和泪总管阻塞者可形成泪囊囊肿和泪囊扩张。泪囊区软组织损伤后瘢痕增生，以及长期存在的炎症刺激，可导致局部软组织增厚和密度增高。由于眼外伤导致的泪道阻塞,LDOD发病的重要原因，根据Uraloglu等[18]最近的研究报告,骨性鼻泪管结构破坏的病例中，发现泪道阻塞病例占68.4%。据Osguthorpe等[19]报告，鼻泪管外伤骨折在泪道疾病中占17%到21%。由于膜性泪道和骨性泪道局部解剖结构的破坏，以及泪道周围组织的损伤，包括有泪囊区软组织和泪囊窝骨质病变、鼻泪管病变、中面部骨折、鼻腔和鼻窦病变，均可导致慢性泪囊炎以及LDOD[20]。

　　2.1.4先天性泪道阻塞

　　泪道系统的先天性阻塞通常是覆盖于鼻泪管的鼻侧末端的Hasner瓣发生膜性阻塞所致，文献报告胎儿发育到第8mo，鼻泪管下端开口已开通，但实际上有少数胎儿的鼻泪管下端与鼻粘膜接触处到出生后还有一层膜使之隔开，平均出生后三周半自动开通。新生儿泪道阻塞是一种常见疾病，往往导致持续流泪和感染，如泪囊炎、眼眶蜂窝织炎以及细菌性结膜炎。患儿多由其父母代诉在出生时或出生后不久被发现有溢泪症状，可单眼或双眼发病，泪囊若有继发感染，可出现粘脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎。还有新生儿先天性颅面畸形，骨性结构的异常是LDOD发病的解剖基础。先天性泪囊膨出患儿出生时可见扩张的泪囊，同时缺乏炎症表现，检查鼻腔可见到泪囊向下膨出到鼻腔的外侧壁。先天性皮肤泪道瘘管可在皮肤面发现瘘管形成和粘性分泌物流出[21]。文献报道调查587例新生儿只发现1例，极个别婴幼儿有鼻泪管骨性狭窄和缺损。胡楠等[22]报告30例中有2例为骨性狭窄(探针无法探通)，双侧未开通十分罕见。

　　2.1.5吸烟及其他

　　另有报道有吸烟史的男性更倾向于患LDOD。Yazici等[14]发现男性表现为泪囊扩张的泪道结石的发生率高，鼻泪管不完全性阻塞和有吸烟史是泪道结石的相对危险因素。

　　2.2全身因素

　　2.2.1邻近组织疾病的影响

　　鼻部疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可导致鼻泪管下端机械性阻塞;鼻腔的炎症如急性、血管神经性、增殖性或化脓性等，感染既可直接扩散至泪道，也可刺激粘膜肿胀，引起鼻泪管下端阻塞;萎缩性鼻炎，其粘膜萎缩，鼻泪管下端扩大，感染可由此直接向上扩散，捏鼻时感染性分泌物更易直接进入鼻泪管，于是引起LDOD。副鼻窦与泪囊有密切的解剖关系，其炎症也是引起泪囊炎的重要关系，特别是筛窦，泪骨常气化为筛泡，骨薄如纸，甚至有陷窝相通，感染可由此直接扩散到泪囊，也可通过周围丰富的血管和淋巴管传播。Alexandrakis等[23]报道因异位牙引起的鼻泪管阻塞的病例，反复眼科治疗无效，通过口腔外科拔除异位牙而获得痊愈。国内张纲等[24]也有类似报道。

　　2.2.2全身性疾病

　　如全身性感冒、猩红热、白喉、结核等，可能是通过血源性传播。据魏红等[25]报告Wenener肉芽肿病是一种坏死性肉芽肿性血管炎，为多系统病变，一般认为是细胞介导免疫性疾病，该病又分为全身型和局限型两种，全身型中，坏死性血管炎累及全身多个器官，包括眼和眼眶病变，早期为鼻部症状，逐渐出现泪道阻塞。新生儿先天颅面畸形、Down's综合征的并发症中也有泪道阻塞的表现。眼结核一般为继发于全身其他器官的结核病，尤其多继发于肺结核，结核菌随血播散至眼部，引起眼结核或眼眶骨结核等，形成结核性泪囊炎，其原因可能是由于眼部色素膜组织血管丰富，尤其是脉络膜毛细血管层的面积很广，血液流至此时速度变慢，结核分枝杆菌易在脉络膜组织中停留，从而引起慢性炎症长期炎症刺激，炎性分泌物随泪管流入泪囊发生潴留，其中细胞发生脂肪变性，不断脱落，与潴留物形成干酪样物致干酪性泪囊炎，泪囊脓肿严重时可破坏周围软组织和骨质，形成LDOD。

　　2.2.3其他

　　一些全身性用药可导致LDOD的发生， 据Tsalic 等报告，某些抗癌药物如环磷酰胺、甲胺蝶呤、5氟尿嘧啶等的应用可产生对眼部的毒性，包括泪道狭窄和阻塞[26,27]。

　　3目前存在的尚待解决的问题

　　国内目前仍缺乏全国范围内的LDOD的流行病学调查研究资料，对该病的人群分布特征还不明确。至今尚无泪道不同部位发生阻塞所占比例的相关数据，各部分发生阻塞与相关危险因素的差异性尚不清楚。全国范围的对LDOD的多中心联合的流行病学调查有待开展，全国性的LDOD的流行病学调查的统一标准有待制定。对已知的LDOD的发病的相关危险因素有待于进一步研究，其各自的影响大小有待于进一步评价。对未知的相关因素有待于发现。LDOD的非直接致盲性和其传统治疗方法的简易性使其往往不被眼科医生所重视，目前专门从事LDOD诊治的研究人员很少，而研究LDOD的流行病学的人更少，需要引起重视并加大人力、物力和财力的投入。

　　4小结

　　综上所述，LDOD有其自身的流行病学分布特点，其发病有多种眼局部因素和全身因素的参与。LDOD作为眼科常见病，造成的溢泪、溢脓，严重者可继发化脓性角膜炎，角膜穿孔，眼内炎甚至失明，严重影响患者的健康和生活质量。积极探索LDOD的危险因素，了解其在人群中的分布情况，有助于进一步研究其发病机制和防治方法，对降低该病的发病率有重要意义。

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