老视手术治疗进展

　　作者：买志彬,郝燕燕　　作者单位：中国河南省郑州市，郑州大学第一附属医院眼科

　　【摘要】 随着人们对视觉质量要求的提高，不损伤远视力的前提下恢复近视力是目前老视矫正手术所追求的目标。为了达到此目的，出现了多种手术方法。本文就近年来国内外报道的有关角膜、晶状体及巩膜等的老视矫正术作一综述。

　　【关键词】 老视,角膜,晶状体,巩膜

　　AbstractWith the development of people's demand to visual quality, the aim to treat presbyopia becomes to improve the near vision without damages to the distance. Thus various kinds of surgical methods have been generated to reach this aim. This article is a review of the presbyopia corrections related to cornea, lens and sclera in recent years.

　　• KEYWORDS: presbyopia; cornea; lens; sclera

　　0引言

　　调节力年龄相关性减少——老视的矫正在近几年来得到相当的关注。它是一种生理现象，不论屈光状态如何，每个人均会发生老视。目前随着全新的Schachar调节理论的提出以及传统理论的发展，老视矫正方法的不断突破，视近配戴凸透镜已不能满足现代人的需求，双焦点、多焦点角膜接触镜及角膜屈光手术;单焦点、双焦点、多焦点或分光型人工晶状体，可调节型人工晶状体，被认为是经典老视理论的再实践。这些方法加大了光线进入眼内的屈折力，补足视近所需要的调节力[1]。另外在Schachar调节理论的基础上，推出对老视的一种新的解释认为老视的原因不是晶状体的硬化而是后房拥挤，使得睫状肌收缩时不能产生足够的悬韧带张力。由此发展了恢复调节，逆转老视的手术方法如巩膜扩张术等。本文就近年来国内外报道的有关角膜、晶状体及巩膜等的老视矫正术作一综述。

　　1改变角膜的老视手术

　　1.1单眼视法 单眼视法(monovision，MV)是指在矫正屈光不正时一眼(主导眼)保持正视用于视远，另一眼(非主导眼)保留-1.00～-2.00D用于视近。MV方式最早由Westsmith(1958)提出并应用于矫正老视[2]。其机制是双眼间的模糊抑制，人的大脑皮层视觉中枢可以抑制模糊图像而让清晰图像占主导，虽然双焦点的视力通常会较正常视力稍下降，但人的大脑会逐渐适应这一双焦视力状态，而使双眼视力逐渐提高。研究发现MV成功的患者，双眼视力及周边部视力与视野无明显改变，而对比敏感度下降[3]。MV在角膜接触镜的应用已有较多成功经验[4,5]。近年来人们开始探讨在屈光手术中[包括准分子激光屈光性角膜切削术(phtotorefractive keratectomy,PRK), 准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomilileusis,LASIK), 人工晶状体植入术, Ho:YAG激光角膜热成形术(laser thermokeratoplasy,LTK), 传导性角膜成形术(conductive keratoplasty，CK)]应用MV方式[6-8]。目前国外普遍用PRK、LASIK术矫正主视眼看远,而另一眼看近[4,7]。一般认为矫正主视眼可提高患者视功能特别是其空间定位能力，在适宜的光照条件下，使用MV方式不会对视力产生影响，其高、低对比度视力与正常眼无明显差异。使用MV方式所产生的单眼模糊对立体视也会产生影响，Gutkowski和Cassin[9]研究发现只有当近附加大于或等于+2.25D时，立体视觉才下降。MV最大优点是使老视患者的屈光矫正达到各种距离都看得清楚和舒适，而无须戴镜，缺点是双眼视功能降低，立体视受影响，夜间驾驶需戴镜以及低频对比敏感度降低而需要适应过程[10]。MV的成败受到年龄、屈光状态、主视眼、立体视觉、眼位、职业和心理与性格因素的影响[7,11]。Wright等[7]报道了21人行近视性准分子激光角膜切削术(PRK)达到单眼视以矫正老视的病例，并将其与双眼行PRK以达到正视的患者进行比较，结果：MV组95.3%双眼裸视远视力达到或高于20/25，阅读均无需戴镜，而全矫正组有25%患者阅读需戴镜。两组近视力改善统计学上有显著差异。满意率高达86%。两组在双眼立体视，对比敏感度等方面统计学上无明显不同。LASIK MV方式矫治老视时痛苦小，视力恢复快，稳定性及预测性好，目前已基本取代了PRK。然而LASIK术后最佳矫正视力的下降，术中需作角膜瓣，使手术风险增加。另外LASIK术后干眼在老年人表现尤为明显。随着角膜热成形术的发展，Mendez等[12]在LTK的基础上于1993年首先应用了一种以电流收缩基质胶原从而矫治远视的手术，它就是传导性角膜成形术(CK)。通过一细如发丝的探针将低能量、高频率(350kHz)的电流导入到角膜中周边标记好的治疗点上，导致每一个治疗点部位的蛋白变性，在周边角膜产生一个“缩紧带”，增加角膜屈折力，提高近视力而矫正老视。手术过程：行5g/L地卡因表麻，上特制开睑器，标记瞳孔中心及角膜治疗点，保持角膜适度湿润。将角膜成形柄的尖端(tip)尽量与角膜垂直刺入，踩脚闸释放能量。治疗点的多少根据患者术前屈光状态来设定。为评估CK治疗老视的疗效和安全性，McDonald等[13]进行了这项研究，该研究共纳入143例老视患者。结果：术后1mo和6mo分别有82%和85%的患者视力达20/25及J3或更好，而术前只有9%的患者达到此视力。术后6mo预测值在±0.50D内的为66%，在±1.00D内的为89%。术后最佳矫正视力无明显下降且散光无大于2D者。在美国FDA多中心研究结果显示：约75%的患者双眼远视力达20/25，同时近视力为J3(CK术后12mo)。总的来说，术后12mo 98%的患者视力有一定程度改善，95%的患者有中度至明显改善。CK已于2004-03-22通过美国FDA认证用于治疗老视。该系统是FDA审核的第一种专用于矫治老视患者视近的产品[14]。CK因其安全性高，眼部损伤小，可以重复手术。

　　简言之，通过屈光手术以MV 方式矫正老视是可行的,严格掌握适应证并充分考虑影响其成功的各种因素,认真做好术前检查和复查,MV 适应于绝大多数的老视患者[15]。

　　1.2多焦点PRK或LASIK手术 通过准分子激光对角膜进行不同深度的同心板层切削，产生多焦点效应以治疗老视。Hehn等提出“Preby LASIK”手术，对伴有远视的老视患者效果较好。Guillermo[16]于2000年首先将LASIK应用于老视眼的治疗。手术时先做角膜瓣，直径为8.5～9.5mm，然后做远视切削，光区直径6mm,切削度数设计为远视度数加老视度数;再做近视切削，光区直径4mm，切削度数设计为近视度数加老视度数。同时为避免眩光、视力和对比敏感度下降等不适应，应保证术前患者角膜屈折力介于41～43D或切削深度小于100μm，确保术后的角膜K值低于48D。术后早期患者近视力明显改善，远视力则明显下降，随时间推移远视力逐渐提高，近视力又有轻度下降趋势。该手术的个体化手术参数尚需进一步探索，其远期疗效也有待于进一步观察。

　　1.3特制的老视纠正术 Vinciguerra等[17]设计了一种特定的系统应用准分子激光角膜切削术(Tailor-Made Presbyopia Correction)来矫治老视。切削时从瞳孔中心偏下1mm处开始进行连续性不同深度的板层切削，切削区为保护瞳孔区均呈半月形。在半月形切削区上半部角膜曲率是陡峭的，用于纠正远视(即老视)，而下半区作为与未处理区角膜之间的过渡区。Vinciguerra仅进行了3例患者的单眼老视治疗。矫治目标为+3.00D。进行了2a的观察，术后6mo回退1.00D，之后屈光保持稳定。患者35cm距离有J3的近视力。该手术尚需大量临床资料来证实其有效性及安全性。

　　Bauerberg[18]提出在远视矫治时将切削中心向下移1mm。他对8例老视患者一眼行中心切削，另一眼对照进行偏中心切削，其中6例认为偏中心切削眼有较好近处阅读能力，另2例没有达到预期效果。

　　2改变巩膜的老视手术

　　传统的理论认为老视是因晶状体逐渐硬化，睫状肌收缩力减弱，从而导致调节力下降，是一种自然老化现象。近10a来，Schachar[19,20]进行了一系列研究，提出了与传统的Helmholtz理论不同的新理论。Schachar调节假说认为，随着年龄增长，晶状体逐年生长，直径扩大，赤道部悬韧带张力下降，导致晶状体中央部曲度减少变平坦，屈光力下降，从而由正视向远视偏移。他认为通过改变睫状肌周围巩膜弧度，增加睫状肌与晶状体赤道部之间的距离，可以治疗老视。Schachar的新说激发了国际眼科界对老视手术的探索。

　　2.1前睫状巩膜切开术 Thornton等[21]首先开创了前睫状巩膜切开术(anterior ciliary sclerotomy,ACS)，其机制是解除前房和晶状体的“拥挤现象”。通过Meyco钻石刀自角膜缘后界至睫状体扁平部巩膜做8条离心向放射状切开，深600μm，长3mm。根据朱志忠等[22]的报道，术后1mo近视力由术前0.2增至0.6，远视力由0.8增至1.0，近点由术前的(64.1±22.4)cm缩短到术后的(20.8±4.5)cm，术后3mo左右近视力普遍下降1行，3mo后趋于稳定。16眼随访24～60mo，近视力保持在术后3mo的水平(0.4～0.6)，但患者不能长时间阅读。显示近视力的改善源于巩膜扩张后睫状肌与晶状体赤道部距离增宽，导致调节时晶状体厚度增加。提示ACS手术对晶状体调节力的改善仍不理想，只能使老视状态部分缓解。为了加强手术效果，减少回退，Fukasaku等[23]提出了硅胶扩张塞(silicone expansion plug,SEP)的应用。他在ACS手术基础上，分离巩膜板层间隙，将0.6mm×2.5mm的硅胶填塞物填入间隙。随访表明，术后1d调节力提高幅度为2.2D(由术前2.2D到术后4.4D)在6mo后调节力虽有下降，但逐渐稳定在3.7D，且IOP在术后18mo时仍保持6mmHg幅度的下降。而在单纯ACS术后的眼内压最初下降达7mmHg，但会逐渐回到术前水平。

　　2.2巩膜扩张术 巩膜扩张术(surgical reversal of presbyopia,SRP)是以Schachar调节假说为基础的一种老视逆转术。应用植入巩膜层间的巩膜扩张带(scleral expansion band,SEB)的张力向外扩张前部巩膜，重新增加睫状肌与晶状体赤道部之间的生理空间使前睫状肌纤维重新恢复张力，使已失去的调节力得以恢复。手术过程[24]：角巩膜放射状标定;结膜囊打开，暴露，止血;特制标识器于角巩缘后2.75mm处标识四对巩膜切口;做四对0.3mm深，1.5mm长的巩膜切口;打通巩膜隧道4mm×1.5mm;分别植入SEB;缝合球结膜。术中应用的SEB为PMMA材料，长5.5mm，宽1.38mm，高925μm。术后早期症状有疼痛，间歇性视近模糊，光过敏，调节性疲劳，球结膜下出血等。术后可能并发症有：巩膜扩张带半脱位，巩膜扩张带反转，结膜侵蚀，一过性角结膜炎等。Mathews[25]用动态红外线验光仪客观检测了巩膜扩张术后的调节力，发现其调节幅度与未手术的老视眼相同，与术前相比也没有增加。认为该手术并不能真正逆转老视患者的调节力。至于部分术后有近视力改善及主观感觉良好的情况，需考虑焦深，模糊辨认，记忆力及多焦效应等因素的影响，还需进一步研究探讨。Gurpreet等也指出巩膜扩张术可增加眼轴长度并改变巩膜的硬度，使近视力有所改善但并没有增加患者的调节幅度。

　　2.3激光老视逆转术 利用由Surgilight公司出口的IR-3000激光器Dr.J.T.Lin于1998年推介了所谓激光老视矫正术(laser presbyopia reversal,LAPR)[26]。其机制是基于Lin-Kadambj弹性理论，切削处巩膜裂隙由球筋膜填充从而增加巩膜弹性，增加调节的同时也降低回退率。手术应用Er:YAG激光在45°，135°，225°及270°方位作4对放射状的巩膜切削，每条切口长4.5mm，宽0.6～0.7mm，深500～550μm，切削深度约占巩膜全厚的85%～90%，切口距角膜缘0.8mm，间距2.5mm，手术在局麻下进行。目前已在10余个国家开展此项手术，据称病例已超500例。Maddox等对11例46～66岁老视患者行LAPR，术前近视力为J5～J16，术后82%患者近视力在J1～J3，54%患者达J2或以上，2位患者无变化。术后调节幅度增加0～1.2D，且术前、术后屈光状态相近，无近视倾向。在小规模试验的随访过程中，没有发现有回退现象。至于调节力强度的改变程度Lin认为与手术切除巩膜组织的数量有关。Beger通过研究则认为与切除巩膜的深度有关。

　　3改变晶状体的老视手术

　　3.1多焦点人工晶状体植入术 多焦点人工晶状体是随着白内障治疗的发展而出现的。它是一个光学透镜，应用折射和(或)衍射的光学原理，使经过镜片的光线产生多个焦点，使远处和近处物体发出的光线均能聚焦于视网膜，分为衍射型，折射型和渐进型3种。它具有一定的调节范围，可改善双眼近点，不但可以矫正屈光不正、白内障还可以一定程度上解决术后患者的老视状态。Fine等[27]对68眼行透明晶状体摘除联合多焦点人工晶状体(ArrayTM)植入术(Presbyopia Lens Exchange,PRELEX)，结果术后1～3mo所有患者双眼裸眼视力达20/40及J5或更好，90.6%的患者双眼裸眼视力达20/30及J4或更好，59.3%患者双眼未矫正视力达20/25及J3以上，未报道术中及术后并发症的发生，显示相对于普通的人工晶状体植入术，该术式具有更快的视力恢复，更短的术后屈光稳定期及更加的视觉效果。但术后对比敏感度明显下降，眩光及远近视力受瞳孔大小的影响等问题仍亟待解决。

　　3.2调节性人工晶状体植入术(The Accommodating Intraocular Lens) 后房型人工晶状体植入术后，患者虽然获得了较好的远视力，却丧失了调节，多维持老视状态。双焦及多焦人工晶状体的应用可以部分解决上述问题。近年来，很多学者尝试设计可调节性人工晶状体。主要是依据睫状肌收缩，导致人工晶状体(Intraocular Lens，IOL)光学区前移而获得一定调节力，为老视的治疗开辟了一种新方法。目前研制的可调节IOL主要有美国C&C Vision公司生产的AT-45 IOL,德国Human Optic公司制造的1CU IOL,BioComFold IOL及 Spring IOL等几种。

　　Cumming[28]通过观察AT-45 IOL植入术后1～6mo的结果显示：裸眼远视力96%的人达到或超过J3，而同期Steinert等[29]报道的近视力不低于J3的多焦点人工晶状体(ArrayTM)为86%，单焦人工晶状体为49%。通过距离来矫正的近视力有97%的人达到或超过J3，中间距离视力有92%的人达到或超过J3。同时观察到术后调节程度为1.25～3.50(平均2.75)D。Küchle对植入1CU IOL者术后6mo观察发现其调节度范围为0.5～2.2(平均1.69)D，主观近点范围在40～100cm，裸眼远视力为0.4～1.0，近视力为J2～J3。他认为术后早期和中期效果是可以肯定的，然而由于该型人工晶状体的调节依赖于睫状肌收缩引起的囊袋收缩，因而晶状体囊膜的纤维化和固缩对远期效果的影响，还需进行长期随访。与多焦点人工晶状体相比较，可调节人工晶状体不存在眩光对比敏感度的下降。

　　3.3注入式人工晶状体植入术 近年来注入式人工晶状体实验研究有可能为阐明老视机制和老视治疗带来新的突破。注入式人工晶状体是指在去除晶状体的核和皮质后，将液状硅或硅性胶状体注入囊袋内，在囊袋内形成凝胶，通过睫状肌、晶状体悬韧带和晶状体囊膜的协调变化达到调节的目的。1989年，Nishi 等[30]在气囊注入法的基础上改进，采用囊膜塞封闭直接注入法，阻止注入物泄漏，取得了较为理想的实验效果。该方法目前尚未应用于临床，主要障碍为后囊膜浑浊的高发率，囊膜纤维化，以及注入式人工晶状体的注入材料、注入量、注入技术等问题。

　　4展望

　　随着医学的发展，人们逐渐掌握了近视，远视，散光等屈光不正的矫治方法。而老视作为一个屈光领域的重大难题，已越来越受到人们的广泛关注。眼科屈光手术下一项备受瞩目的方向可能就是老视眼的治疗。由于老视的原因还不十分明确，存在许多争议，可以预见老视机制及其治疗研究将是二十一世纪最急迫解决和极具挑战性的研究课题和前沿领域。惟有真正明确调节和老视的机制，才有可能产生新的逆转老视的有效方法。

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