芬必得超前镇痛在玻璃体切除术中的应用体会

　　作者：张鹏,李丹,周克相,杨安怀,章剑　　作者单位：中国湖北省鄂州市，武汉大学医学院鄂州市第一医院眼科;麻醉科;(430060)中国湖北省武汉市，武汉大学人民医院眼科

　　【摘要】目的：探讨芬必得超前镇痛效果以及超前镇痛在玻璃体切除术中的临床意义。方法：将60例玻璃体切除术的受术者，随机分为芬必得组和葡萄糖酸钙组，分别在术前口服芬必得或葡萄糖酸钙，局部麻醉下行玻璃体切除术，采用11点数字评分法(the 11point numeric rating scale，NRS11)观测做巩膜切口、眼内操作及结束时受术者的疼痛程度并记录分析，手术结束后统计受术者对手术过程的总体满意度;观察术后3d两组房水闪光情况。结果：巩膜切口、眼内操作及结束时芬必得组NRS11评分均低于葡萄糖酸钙组，差异有显著意义(P<0.01);术后3d两组房水闪光情况比较，差异有显著意义(P<0.05);两组的不良反应发生率差异无统计学意义。结论：术前口服芬必得明显减轻巩膜切口、眼内操作及结束时疼痛，非甾体类抗炎药芬必得用于玻璃体切除术受术者时，能够明显减轻手术疼痛，提高其对手术效果的满意度。

　　【关键词】 芬必得,超前镇痛,玻璃体切除术

　　Abstract

　　　AIM: To observe the effect of the preemptive analgesia with ibuprofen sustainedrelease capsules for vitrectomy.

　　　METHODS: Sixty patients were randomly assigned into two groups who received single oral dose of ibuprofen sustainedrelease capsules or calcium gluconate, respectively before the operation. The degrees of pain were evaluated by the 11point numeric rating scale (NRS11) at the beginning and the end of the operation. Adverse effects and the overall satisfaction on analgesic therapy were assessed when operation was finished. The extent of aqueous flare in the third day after operations was observed.

　　　RESULTS: The NRS11 scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group at the beginning and the end of operation (P<0.01) . There were no significant differences between the two groups in side effects.

　　　CONCLUSION: Ibuprofen sustainedrelease capsules could produce preemptive effect. Preoperative oral administration of ibuprofen sustainedrelease capsules may provide patients with good analgesia in operation.

　　　KEYWORDS: ibuprofen sustainedrelease capsules;preemptive analgesia ; vitrectomy

　　0引言

　　芬必得超前镇痛在玻璃体切除术中的应用体会,玻璃体切除术在治疗玻璃体视网膜疾病时往往需多次和/或分次进行，故手术的舒适与否往往会影响患者的心理及对疾病的认识。超前镇痛(preemptive analgesia)已在众多学科中广泛应用，但在眼科手术中应用鲜有报道。我们选用适合眼科疼痛的评定方法，即11点数字评分法(the 11point numeric rating scale,NRS11)，旨在讨论芬必得(ibuprofen sustainedrelease capsules)超前镇痛效果以及超前镇痛在玻璃体切除术中的临床运用。

　　1对象和方法

　　1.1对象 选取200707/200806在我科进行玻璃体切除术的受术者60例，年龄18～65岁，初中以上文化程度，对11点数字评分法能充分理解，体质量45～78kg。 既往无心肺疾病，肝肾功能正常，无异常出血史及凝血功能障碍，无支气管哮喘病史，无溃疡史，术前24h 未使用非甾体类抗炎药或麻醉性镇痛药，随机分为芬必得组(n=30)和葡萄糖酸钙组(n=30)。研究设计:实验应用随机、双盲、平行对照方法，药物采用单次口服剂量。

　　1.2方法 给药方法：受术者术前60min 口服芬必得或者葡萄糖酸钙1粒。实验组服用芬必得(布洛芬缓释胶囊) 300mg。对照组服用葡萄糖酸钙，每粒含葡萄糖酸钙60mg,外观与芬必得的大小、重量和颜色一致。麻醉方法：术前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g，酚磺乙胺0.5g。受术者在球后阻滞(2.5mL)及结膜浸润麻醉下行玻璃体切除术，手术麻醉液的配方为：20g/L利多卡因+7.5g/L布比卡因等量混合液。观察指标：(1)疼痛程度采用11点数字评分法，此法要求患者用“0～10”11个点来描述疼痛的强度。用0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛[1]。记录受术者巩膜切口、眼内操作及结束时疼痛程度的情况。记录受术者可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、腹泻、心慌、头晕等，并在手术结束后进行总体镇痛满意度的评估。(2)前房反应的记录方法：0级，无闪光;Ⅰ级，轻度闪光，房水闪光非常轻或不明显;Ⅱ级，中度闪光，仍可看清晶状体和虹膜结构;Ⅲ级，重度闪光，虹膜和晶状体结构模糊;Ⅳ级，前房内或晶状体表面有纤维素渗出物形成。

　　统计学分析：应用SPSS 11.5统计软件进行配对样本t检验分析。P<0.05有统计学意义。

　　2结果

　　2.1一般情况比较 两组受术者在局部麻醉下行玻璃体切除术，年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义(表1)。

　　2.2手术疼痛强度评分 实验组做巩膜切口时与对照组疼痛评分经t检验，P=0.000;眼内操作时实验组与对照组样本t检验，P=0.000;手术结束时实验组与对照组样本t检验，P=0.000;总评分实验组与对照组样本t检验P=0.000可以看出两组相比具有显著差异(表2)。

　　2.3前房反应比较 分析术后3d两组房水闪光情况比较(表3)。

　　2.4不良反应 口服芬必得的30例实验组的受术者中，2例出现胃部不适，1例口服10min 后出现头晕症状，无明显恶心、呕吐、心慌等不适症状，对照组中有1例出现胃部不适，15～30min 后症状均自行消失;术中两组出血量相当。

　　3讨论

　　大多数眼科手术仍在局部麻醉下进行。虽然近年新的更为理想的局部麻醉药和表面麻醉药应用可基本消除较多手术的疼痛，但不能完全无痛，患者因紧张焦虑和不适出现躁动不安、呛咳屏气，不但影响手术顺利进行，而且可导致眼内压升高及出血而直接影响手术效果。中山大学中山眼科中心对300多例眼部局部麻醉手术患者问卷调查，结果显示大多患者均有轻至中度焦虑，而玻璃体切除术可有中至重度疼痛[2]。虽然全身麻醉手术目前亦较为安全和无痛，但术后特殊体位与玻璃体切除术往往相互违背，故该类手术大多局部麻醉下进行。此时麻醉效果显得格外重要。在20世纪初，通过临床观察Crile[3]首先提出超前镇痛的概念，后得到Woolf 和Wall 的完善发展。超前镇痛是术前对伤害性感受加以阻滞而达到术中、术后止痛或减轻疼痛的目的[4]。手术引起的强烈疼痛刺激包括两阶段:手术切开组织引起的初始阶段，以及受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段，此阶段延续至术后较长时间。其机制是:(1)由于组织损伤通过外周机制使伤害感受器阈值降低产生周围性致敏;(2)刺激脊髓神经元使其兴奋性升高而使中枢致敏，手术中中枢致敏可导致术后疼痛的扩散和延长。所以在伤害性刺激作用于机体之前如果采取一定的措施，例如降低周围致敏、阻滞伤害感受的传入或降低中枢兴奋性等可减少或消除伤害引起的疼痛，从而达到超前镇痛的目的。非甾体类抗炎药(NSAID)的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的白三烯、前列腺素(PG)合成而实现的。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可以刺激神经末梢，引起疼痛。但是PG除本身致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈值，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性，有增敏作用。NSAID能抑制PG合成，从而产生中度镇痛作用。此外，研究证明其镇痛作用也可能与中枢机制有关[5]。而芬必得是一种临床应用的非甾体类抗炎药, 为口服制剂, 本品系将布洛芬制成缓释剂型，能使药物在体内逐渐释放，适用于解热、减轻轻度至中度疼痛，是一个已使用多年久经临床的老药，且其价格低廉易于为患者所接受。另外，有研究证实，非甾体类抗炎药通过抑制环氧酶和脂氧酶活性而减少白三烯、前列腺素等炎性介质的生物合成和释放，同时具有保护血眼屏障的作用[6]。玻璃体手术造成血眼屏障破坏，使得大量炎性介质渗出和细胞增殖，是患眼预后不良的主要原因;非甾体类抗炎药可以稳定血眼屏障,减少炎性介质的释放，从而提高预后效果[7]。实验结果表明，术前60min 给玻璃体切除术受术者口服芬必得，可以明显减轻患者的疼痛，巩膜切口、眼内操作及结束时疼痛程度的情况均表现了良好的镇痛效果。术前口服芬必得，通过对伤害性感受加以阻滞从而减轻患者术中、术后的痛苦。同时我们还观察到实验组患者眼前节反应明显较对照组轻，说明芬必得具有保护血眼屏障和对术后炎症的抑制。术前口服止痛药的一个值得关注的问题是安全性。由于服用药物后可能会对胃黏膜有一定刺激，受术者在进食后再服用药物可以减少恶心、呕吐等不良反应的发生率。良好的镇痛对任何一种手术都是必不可少的，特别是玻璃体切除术。玻璃体切除术精细而复杂，术中还要求受术者积极配合，因此术前的超前镇痛不仅能带来良好的术中、术后镇痛效果，而且对减轻受术者的心理压力、保证其在术中的配合、对术后的恢复、后续治疗甚至患者对疾病的再认识均起着不可低估的作用。

　　表1两组一般情况比较(略)

　　表2两组患者术中、术后疼痛评分对比表(略)

　　表 3术后3d两组房水闪光情况比较(略)

　　【参考文献】

　　1庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社 2003:2547

　　2陈红斌，陈家祺，陈秉学,等.眼科麻醉的现状分析与发展思路.国际眼科杂志 2005;5(5)：890893

　　3 Crile GW. The kinetil the ory of shock and its preemption ohrough auiassouairon cshakless operation. Lancet 1913;185(1)：716

　　4 Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000;93(4):11381143

　　5庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社 2003:2557

　　6 Schalnus R. Topical nonsteroid alantiinflammatory the rapyin oph thalmology. Ophthalmologica 2003;217(2):8998

　　7彭绍民，王绍伟，张中宇,等.双氯酚酸钠在玻璃体切割术中的应用及其对视网膜结构的影响.眼科新进展2007;27(2)：8488