高度近视眼视网膜神经纤维层光学相干断层扫描研究

　　作者：吕　瑾1 ，袁援生2　 作者单位：(1.云南省曲靖市第一人民医院眼科，云南 曲靖　655000;2.昆明医学院第一附属医院眼科，云南 昆明　650032)

　　【摘要】 目的：比较正常眼及不同眼底、不同眼轴高度近视眼(HM)视网膜神经纤维层(RNFL)的厚度，以期发现HM的RNFL特点，为HM合并原发性开角性青光眼(POAG)的诊断提供帮助，减少HM-POAG的误诊率。方法：选取正常对照组30例60眼，HM组40例76眼，按眼底改变轻重将HM患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4组，并根据眼轴长度分为23～24 mm(正常组，60眼)、25～26 mm(20眼)、26 ～27 mm(24眼)、27～28 mm(18眼)及> 28 mm(14眼)组，采用光学相干断层扫描(OCT)测定RNFL的厚度，比较正常对照组、HM组RNFL厚度以及HM与眼轴长度、眼底病变的关系。结果：HM患者RNFL厚度上、下象限及鼻象限、平均值均变薄，与正常对照组相对应的象限相比差异均有统计学意义(P<0.05)，颞象限差异无统计学意义(P> 0.05);随着眼轴的增长，平均(Avg) RNFL厚度逐渐变薄，眼轴27～28 mm组和眼轴>28 mm HM组的Avg RNFL与正常对照组相比差异有统计学意义(P<0.05);Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组的上、下、鼻象限及均值RNFL厚度较正常对照组均有所降低(P<0.05)，各组颞象限与正常对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：HM的RNFL厚度随眼轴增长和眼底病变的加重而变薄，对HM患者应采用不同的指标结合RNFL厚度下降辅助诊断早期青光眼。

　　【关键词】 高度近视,视网膜神经纤维层(RNFL),眼底改变,光学相干断层扫描(OCT) ;眼轴;原发性开角性青光眼(POAG)

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the difference in thickness of retinal nerve fiber layer (RNFL) among person with normal version and patients with high myopia (HM) by optical coherence tomography (OCT) in order to explore the characters of RNFL in patients with HM and diagnose HM-POAG correctly. Methods：Thirty normal controls with normal vision (60 eyes); and 40 patients with HM (76 eyes) were enrolled in this study. According to the severity of HM， patients were divided into Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ group， and 23～24 mm group(normal group,60eyes)、25～26 mm group (20 eyes)、26 ～27 mm group(24eyes)、27～28 mm group(18eyes)and > 28 mm group(14 eyes)according to the length of axisoculi. Thickness of RNFL were determined and compared between the normal controls and HM patients by OCT. Relationship among HM， length of axisoculi and fundus oculi disease. Result：1. HM patients showed significant smaller average thickness of superior， inferior， nasal quadrant RNFL comparing with the control group (P<0.05)， Average RNFL thickness significantly decreased as the axisoculi increased， significant difference in the mean Avg thickness was found between the 27～28 mm group and > 28 mm group (P<0.05). Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ group showed significant smaller superior， inferior， nasal quadrant RNFL comparing with normal controls， but no significant difference in the temple quadrant RNFL was found between patients and the normal controls.Conclusions：Thickness of RNFL decreased as the axisoculi increased. For patients with HM， RNFL should be taken into consideration for screening of glaucoma.

　　[KEY WORDS] High myopia; Retinal nerve fiber layer; Fundus change; Optical coherence tomography; Eye axis length; Primary open angle glaucoma

　　高度近视(high myopia ，HM)是一种特殊类型的屈光性眼病，不仅具有严重的屈光异常，而且伴有眼底的进行性、退行性改变。临床和实验研究发现，青光眼患者近视发生率高于非青光眼人群;反之，近视尤其HM人群较其他人群更常伴有青光眼;因此，不少学者认为，近视是青光眼发病的危险因素之一。研究表明，原发性开角性青光眼(primary open-angle glaucoma， POAG)的发病率达1.20%，显著高于非近视人群的0.12%[2]。当HM与POAG并存时，病情变得尤其复杂。本研究采用光学相干断层扫描(optical coherence tomography， OCT)对高度近视眼的视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer ，RNFL)进行定量测量分析，旨在观察高度近视眼随眼轴的增长RNFL的变化特征，以及与眼底改变的关系，有助于HM合并POAG患者的诊断，减少误诊。

　　1　研究对象与方法

　　1.1　研究对象

　　正常对照组：30例60眼，男性14例(28眼)，女性16例(32眼)。年龄18～62岁，平均36.3岁。入选标准：无青光眼家族史，屈光度+2.00D～-3.00D;矫正视力1.0以上;Goldmann压平眼压≤2.67 kPa(20 mmHg)。眼位正常，中心固视良好，排除角膜、视网膜、黄斑病变及视神经疾病，无明显的全身疾病及颅内疾病。

　　HM组：40例76眼，男性22例(40眼)，女性18例(36眼)。年龄20～41岁，平均26.3岁。入选标准：无青光眼家族史，屈光度-6.00D～-18.00D，平均-12.24D。矫正视力0.1～1.2，平均0.56。眼位正常，中心固视良好，排除角膜、视神经疾病，无明显的全身疾病及颅内疾病。

　　1.2　方法

　　1.2.1　一般检查

　　受检者均例行眼科常规检查，裂隙灯、屈光间质及眼轴测量，Goldmann眼压测量和眼底彩色照相。(1)视力检查：测定裸眼视力，并由有经验的验光师进行医学验光，确定其准确的屈光度和矫正视力。(2)裂隙灯检查：确定角膜、晶体情况。(3)眼压测量：Goldmann压平式眼压计测量3次眼压取其平均值。(4)测量眼轴：用A超测量眼轴长度。根据眼轴的长度分为23～24 mm(正常组，60眼)、25～26 mm(20眼)、26 ～27 mm(24眼)、27～28 mm(18眼)及> 28 mm(14眼)组，比较不同眼轴长度者平均(Avg) RNFL厚度。

　　1.2.2　眼底检查和眼底照相

　　用直接眼底镜及彩色眼底照相机检查并记录眼底情况。按眼底改变轻重将HM分为4组[1]：Ⅰ组：豹纹状眼底+视乳头近视弧;Ⅱ组：Ⅰ+近视弧颞侧明显的脉络膜弧，色素上皮萎缩或盘缘型漆裂纹样改变，或视盘近视弧边缘出血，黄斑区无明显改变;Ⅲ组：Ⅰ+黄斑型漆裂纹样改变或黄斑出血，Fuchs斑;Ⅳ组：Ⅰ+后极部黄斑部弥漫性改变。比较正常对照组与不同眼底改变HM组的RNFL厚度。

　　1.2.3　OCT检查

　　采用Zeiss-Humphrey OCT 2000仪进行检查。此仪器由眼底摄像机、低相干干涉仪、监视器、计算机图像显示器、图像处理系统组成。扫描深度：2 mm;扫描方式：以视乳头中心为圆心，选择直径为3.46 mm的圆周进行环形扫描;扫描点数：100×100。采用内注视法，在红色背景光下，被检查者可看到瞄准光的扫描图形，检查者也通过监视屏了解被检查者的注视情况和扫描情况，以调整焦点，由同一检查者对每只眼进行相同参数扫描，记录3幅典型图像，并储存于计算机内，利用计算机图像分析系统(软件版本A4)进行 RNFL厚度测量。分别记录上象限(10：30-1：30)，下象限(4：30-7：30)、鼻颞象限(1：30-4：30或7：30-10：30)及全周平均RNFL厚度值。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS12.0统计软件进行数据分析，数据的比较采用方差分析、t检验及两两比较的q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　正常对照组和HM组OCT检查RNFL图像特征

　　正常对照组RNFL的OCT图像表现为上、下极厚，其次为颞侧，鼻侧最薄，图像曲线表现为双峰形。经配对t检验，HM组RNFL的OCT图像可表现为：HM神经纤维层厚度逐渐变薄， 呈弥漫性变薄，上、下象限及鼻象限、平均值均变薄，与正常对照组相对应的象限相比差异均有统计学意义(t 分别为2.85、2.62、2.26、2.54，P<0.05)，颞象限差异无统计学意义(t=1.89，P>0.05)，见表1。表1　正常对照组与HM组患者RNFL厚度的比较

　　2.2　不同眼轴长度HM患者平均(Avg) RNFL厚度的变化

　　眼轴长度23～24 mm(正常组)、25～26 mm、26 ～27 mm、27～28 mm及> 28 mm者的Avg RNFL厚度分别为(114.63±21.47)、(110.42±22.25)、(107.25±23.32)(103.43±21.39)、(101.58±28.93)μm，随着眼轴的增长，Avg RNFL厚度逐渐变薄，眼轴25～26 mm、26～27 mm组与正常组相比差异无统计学意义(P>0.05)，眼轴27～28 mm组和眼轴>28 mm HM组的Avg RNFL与正常组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3　不同眼底病变HM患者RNFL厚度的变化

　　HM患者中有74眼出现眼底改变，2眼未出现眼底改变，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组的上、下、鼻象限及均值RNFL厚度较正常对照组均有所降低(P<0.05)，各组颞象限与正常对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。各眼底病变组的上、下、鼻、颞象限RNFL厚度随病变程度的加深，逐渐变薄，各眼底病变组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。表3　不同眼底改变HM患者与正常对照组RNFL厚度的比较

　　3　讨论

　　海南医学院学报 Vol.18 No.3 Mar.2012HM是指屈光度大于-6.00D的一类屈光不正患者，其患病率在我国约为1.5%，占近视眼的5%，男、女发病率大体相似，是一种特殊类型的屈光性眼病。其眼底病变主要表现为：视轴延长、视乳头变形、视网膜变薄和萎缩等，是永久性致盲的主要眼病之一。HM的病因目前仍不十分清楚，包括种族遗传因素，并涉及眼的解剖、生理、血供、营养和植物神经系统、免疫系统、内分泌系统等，但仍以遗传学说和机械学说为主。

　　3.1　HM患者RNFL厚度与眼轴的关系

　　HM的成因和发病机制众说纷纭，影响因素也较多，角膜曲率和晶体密度的改变均会影响屈光度，而眼轴的增长对RNFL厚度的影响最为直接[3]。马盈等[4] 利用HRT对近视眼RNFL进行研究发现，于26 mm时RNFL厚度出现了显著性变化，在非青光眼患者，其平均值也下降至(0.21±0.07)mm。本研究结果表明，HM随眼轴的增加，Avg RNFL逐渐变薄，特别是眼轴大于27mm者与正常对照组差异有统计学意义。在眼轴25～26 mm组、26～27mm组未出现显著性改变，但Avg RNFL均有变薄，说明眼轴越长，RNFL越薄，呈弥漫性变薄。

　　3.2　HM的RNFL厚度与眼底改变的关系

　　当HM患者出现明显豹纹状眼底改变时，即使未合并POAG时，也很难清晰观察RNFL，且屈光度数越大，RNFL也越难辨认。研究证实，眼底RNFL变薄的情况在HM中普遍存在，并且与近视程度加深成正比[5]。-12.00D以上的近视眼眼底几乎看不到正常走行的RNFL。在近视的发展过程中，随屈光度的不断增加，眼轴不断增长，视盘周围的视网膜色素上皮层和脉络膜在巩膜张力的牵引下，从视盘颞侧脱开，并逐渐扩展形成近视弧形斑，近视萎缩弧是HM最先出现的特征性改变。本研究中HM患者76眼中有74眼出现了HM的眼底改变，HM的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组的上、下、鼻象限的RNFL厚度较正常对照组均有降低，但各组颞象限与正常对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)，在4组病变中均有视乳头的近视弧和豹纹状眼底改变，而近视弧主要以颞侧为主。但颞侧的RNFL与正常眼的RNFL对比差异无统计学意义，这可能与RNFL弓形纤维束的走行有关，可能由于随着近视度数的增加可导致视盘形态的不规则，视盘较浅并向颞侧倾斜，视盘与黄斑的位置较近，位置相对固定，盘斑束相对稳定有关系。在研究中发现各眼底病变组的上、下、鼻、颞象限RNFL随病变程度的加深，厚度逐渐变薄，但各眼底病变组之间比较无统计学差异，这和HM随眼底病变的不断加深，近视弧不断向上、下、鼻侧扩展有关。在Ⅳ组的上、下象限的RNFL和正常对照组对比有统计学差异(P<0.05)，但本研究Ⅳ组的病例数较少，尚需进一步研究其原因，追踪观察病情发展，是属于青光眼前期，还是视乳头周围病变所致，需扩大病例数来分析。

　　总之，HM-POAG的预后取决于是否早期发现，在视野损害或临床上发现可鉴别的视乳头损害之前，神经纤维层已受到损害[6]。因此，及早发现青光眼性RNFL损害有助于早期发现青光眼，比目前的视功能检测和临床检查视乳头结构改变更为敏感。在本研究中，利用OCT测量HM的RNFL厚度发现，HM随眼轴的增长，RNFL的厚度逐渐变薄，但在颞象限无显著性改变，提示在应用OCT检测RNFL诊断早期青光眼时，应考虑HM患者本身RNFL厚度的变薄和由于近视弧、脉络膜萎缩弧所致的RNFL改变，诊断时：(1)颞侧的RNFL明显变薄，青光眼的可能性较大。(2)鼻侧的RNFL明显变薄，屈光不正所致的可能性较大。在诊断时应结合眼底改变与RNFL的走行进行对应的分析，降低HM-POAG误诊率。但是，OCT检测的RNFL信号明显衰减。在HM-POAG 临床检查及诊断时，应注意上述有关眼底变化，结合静态中心视野、图形视诱发电位(P-VEP)、24 h眼压、激发实验等临床资料综合分析对该病的诊断具有重要意义，以提高诊断的准确性。

　　【参考文献】

　　1　汪润芳.眼科争论[M].北京 ：人民卫生出版社， 1988：270-278.

　　2　美国眼科学会. 中华医学会眼科学分会编译.眼科临床指南[M].北京：人民卫生出版社，2003：54.

　　3　石一宁，方严.高度近视眼底改变与年龄和近视度数变化相关性分析[J].中国中医眼科杂志，2010,20(3)：137-141.

　　4　马盈，富名水，张皙.近视眼视网膜神经纤维层厚度的HRT研究[J].中国实用眼科杂志，2005,23：610-611.

　　5　季宝玲.游逸安.方爱武，等.OCT测量视网膜神经纤维层和黄斑厚度在青光眼早期诊断中的意义[J].眼视光学杂志，2008,10(1)：54-57.

　　6　李美玉，陈瑞英，刘丽娜，等.视网膜神经纤维层检查对青光眼诊断的意义[J].中华眼科杂志，1990,26：196.