Ⅱ期人工晶状体植入术治疗玻璃体切除术后无晶状体眼的临床观察
发表时间：2012-03-13 浏览次数：582次
作者：秦程,彭燕一 作者单位：541001)中国广西壮族自治区桂林市，桂林医学院附属医院眼科
【摘要】 目的：评价因复杂眼外伤或孔源性视网膜脱离行玻璃体手术后无晶状体眼Ⅱ期人工晶状体植入术的治疗效果、手术安全性。方法：采用巩膜隧道切口，根据晶状体囊膜保留程度选择不同眼内灌注、不同方法植入不同类型人工晶状体，对35例35眼玻璃体手术后无晶状体眼行Ⅱ期人工晶状体植入术。术后随访3～15(平均8)mo。结果：35例均完成Ⅱ期人工晶状体植入术，术后裸眼视力均有提高。裸眼视力≥0.3者22眼(62.8%),0.1～0.2者10眼(28.6%)，≤0.1者3眼(8.6%)。主要并发症有驱逐性脉络膜上腔出血、玻璃体积血、低眼压、脉络膜脱离、人工晶状体偏斜、角膜水肿等。结论：巩膜隧道切口人工晶状体植入术治疗玻璃体手术后无晶状体眼能改善和提高患眼视力。术中采用稳定的眼内灌注、巩膜隧道切口、合适的人工晶状体植入，可降低手术并发症的发生。
【关键词】 晶状体玻璃体切除术;Ⅱ期手术;人工晶状体;并发症
Clinical observation of secondary intraocular lens implantation for aphakic eyes after vitrectomy
Cheng Qin, YanYi Peng
Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Abstract
AIM: To evaluate the therapeutic effect and surgical safety of secondary intraocular lens (IOL) implantation in aphakic eyes after vitrectomy for complicated ocular trauma or retinal rhegmalogenous detachment.
METHODS: Tunnel incision was respectively used to perform secondary IOL implantation in 35 cases (35 aphakic eyes after vitrectomy). Different intraocular perfusion and ways were selected to implant different types of IOL according to the extent of lens capsule reservation. The patients were followed up for 3 to 15 months (average 8 months )after operation.
RESULTS: All 35 cases had performed secondary IOL implantation. The postoperative naked visual acuity was significantly improved. The naked visual acuities of 22 eyes (62.8%) were ≥0.3, 10 eyes (28.6%) were between 0.1 and 0.2 and 3 eyes (8.6%) were ≤ 0.1. Main complications were expulsive choroidal hemorrhage, vitreous hemorrhage, low intraocular pressure, choroidal detachment, IOL askew and corneal edema after operation.
CONCLUSION: IOL implantation by scleral tunnel incision in aphakic eyes after vitrectomy can improve the visual acuities. The stable intraocular perfusion, scleral tunnel incision and suitable IOL implantation can reduce the occurrence of surgical complications.
KEYWORDS: lensectomyvitrectomy;secondary operation; intraocular lens ;complication
0引言
随着玻璃体手术较好广泛的开展使得一些复杂累及眼前后段的眼外伤及复杂性孔源性视网膜脱离得到有效及时治疗。同期行晶状体切除的无晶状体眼有些病例在随诊中恢复好且又有较好矫正视力，有必要予矫正患眼视力。对此类患者我们采用不同方式行Ⅱ期人工晶状体植入术取得一定效果。现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本组收集200705/200905间我科收治的各种复杂眼外伤或孔源性视网膜脱离合并增生性玻璃体视网膜病变于Ⅰ期行玻璃体切除联合晶状体切除手术患者35例35眼。其中男25例25眼，女10例10眼;年龄9～55(平均38.5)岁;右眼20例，左眼15例;复杂性眼外伤27例，均有晶状体混浊或晶状体脱位，其中玻璃体积血机化混浊不同程度视网膜挫伤14例，眼后段异物7例外伤性视网膜裂孔6例;孔源性视网膜脱离合并增生性玻璃体视网膜病变8例。所有病例Ⅱ期手术在Ⅰ期手术后6mo进行。Ⅱ期手术前所有病例眼压正常，视网膜平复，术眼情况稳定。矫正视力≥0.1。35例35眼中晶状体囊膜完整13例，晶状体囊膜完全缺失或不能利用者22例，其中3例部分虹膜缺损瞳孔不规则直径>7mm，1例有人工晶状体植入史，但人工晶状体脱位入玻璃体腔。材料选择：人工晶状体选择：ALCON折叠一片式黄光人工晶状体;ALCON公司PMMA后房型悬吊式人工晶状体直径12.5mm光学直径7mm;德国MORCHER公司67G型带虹膜隔聚甲基丙烯酸甲酯人工晶状体直径12.5mm，光学直径5mm，虹膜隔宽2.5mm;缝线为ALCON公司100聚丙烯双针线。
1.2方法 术前复方托吡卡胺眼液扩瞳。常规球后阻滞麻醉和表面麻醉，悬吊上直肌固定，根据外伤及前次手术情况选择切口部位，做穹窿为底的结膜瓣。(1)对于晶状体囊膜保留完整者，在角膜缘后1.5～2mm做线形隧道切口，约3.5mm宽，暂不前房穿刺。根据角膜条件选择鼻或颞下方透明角膜缘内1mm做角膜穿刺口，将前房灌注针直接嵌入角膜穿刺口内予前房灌注维持眼压。穿刺前房后注入黏弹剂并分离后粘连虹膜，植入折叠式人工晶状体，调整位置，吸出黏弹剂，卡米可林缩瞳。眼压适当时拔出前房灌注针，巩膜隧道切口自然闭合。(2)对于晶状体囊膜完全缺损或残留不能利用者，采用经睫状体平部玻璃体切除术应用的闭合式灌注系统，左眼4∶00，右眼8∶00透明角膜缘后3mm。于3∶00,9∶00稍偏斜做球结膜瓣，并于相应巩膜做以角膜缘为基底边长3mm、1/2巩膜厚、三角形巩膜瓣。用带双针100聚丙烯悬吊线长针从9∶00巩膜瓣下距角膜缘1.0～1.2mm穿入巩膜依次穿过其下的睫状沟、后房，1mL注射器针头从3∶00巩膜瓣下距角膜缘1.0～1.2mm穿入巩膜、睫状沟、后房，双针推进在瞳孔中央区接触后将长针扎入1mm注射器针头针管内从3∶00引出;于10∶00～2∶00做巩膜隧道切口：角膜缘后1.5～2mm、线状、外口宽约7mm、1/2巩膜厚，隧道刀做巩膜隧道至透明角膜内约1～1.5mm，3.2mm穿刺刀前房穿刺(带虹膜隔人工晶状体巩膜隧道切口7.5～8mm长)。开放灌注维持眼压。若3∶00,9∶00有虹膜后粘连则先做巩膜隧道口，前房穿刺后注黏弹剂分离粘连虹膜，而后再缝置人工晶状体悬吊线。从切口拉出晶状体悬吊线剪断，分别结扎于人晶状体襻两固定孔上。扩大隧道内切口约7mm,植入人工晶状体，调整人工晶状体位置及悬吊线松紧度，并将晶状体缝线固定于巩膜瓣下深层巩膜壁上。100尼龙线3∶00,9∶00巩膜瓣缝合，隧道切口若有漏水则100尼龙线缝合。拔出灌注针60可吸收线结扎穿刺口。缝合球结膜瓣。地塞米松2mg球结膜下注射。术后术眼滴抗生素眼液、激素眼液。其中3例植入带虹膜隔人工晶状体。35例按计划完成Ⅱ期人工晶状体植入术，其中1例因取出原脱位入玻璃体腔的人工晶状体后，预植入悬吊人工晶状体时术中出现暴发性脉络膜上腔出血而中止人工晶状体植入。0.5a后出血吸收、患眼情况稳定再次手术顺利完成人工晶状体植入。
2结果
2.1视力 全部35例35眼随访3～15mo全部病例裸眼视力均有不同程度提高。术前术后裸眼视力见表1。术前矫正视力≥0.1。Ⅱ期人工晶状体植入术后裸眼视力<0.1的3眼(8.6%)，0.1～0.2的10眼(28.6%)，≥0.3的22眼(62.8%)。其中13例13眼直接植入后房型人工晶状体不需缝线固定者11眼裸眼视力≥0.3;22例22眼人工晶状体睫状沟固定者11眼裸眼视力≥0.3。裸眼视力<0.1的3眼有角膜瘢痕，散光镜片矫正视力0.3。
2. 2术中、术后并发症 并发症基本发生在人工晶状体悬吊睫状沟固定者。(1)玻璃体腔积血：3例(8.6%)出现玻璃体腔积血，其中1例由悬吊针穿睫状沟时出血;1例因3∶00,9∶00虹膜后粘连先行巩膜隧道切口穿刺分离粘连虹膜，再缝置人工晶状体悬吊线。因1mL注射器针头穿刺时巩膜隧道口张开眼内液流出眼压下降，穿刺过程引起部分睫状体剥离出血。提高灌注压后出血停止。1例不明原因术后出血。玻璃体积血均在1mo内吸收。(2)驱逐性脉络膜上腔出血：驱逐性脉络膜上腔出血1眼(2.9%)，该例患者2a前有人工晶状体植入史，但晶状体脱位于玻璃体腔，术中行脱位人工晶状体取出后预备植入悬吊人工晶状体发现脉络膜上腔出血，立即中止手术，关闭切口，提高灌注压，后巩膜切口放出少量出血。3mo后脉络膜上腔出血吸收，0.5a后再次行人工晶状体悬吊睫状沟固定术过程顺利，术后视力0.2。分析其出血原因与眼内操作时间长，眼压不稳定有关。(3)低眼压：原因有术口房水渗漏或/和脉络膜脱离。术口轻微房水渗漏3例(8.6%)，脉络膜脱离2例(5.7%)。合并低眼压性黄斑水肿1例(2.9%)。经加包扎后眼压均于术后1wk恢复，脉络膜脱离复位。(4)眼压升高:眼压升高4例(11.4%)原因为：2例玻璃体少量积血引起;2例葡萄膜炎引起，经眼部应用降眼压及抗炎药物均于术后1mo内眼压控制。(5)人工晶状体偏位:人工晶状体偏位2例(5.7%)：1例因缝线未在睫状沟(术后检查见聚丙稀线穿过虹膜根部);1例因缝线松弛所致。经再次手术后治愈。
3讨论
严重眼外伤、复杂孔源性视网膜脱离经玻璃体切除联合晶状体切除术后，对于视网膜附着且功能恢复较好者，手术矫正视力目前常采用Ⅱ期人工晶状体植入术，包括前房型人工晶状体植入术及后房型人工晶状体植入术。玻璃体切除后玻璃体腔由房水充填。特别对于晶状体囊膜缺损者Ⅱ期人工晶状体植入时易使眼内液体流出眼压不稳定而使眼球变软、塌陷，出现脉络膜脱离、眼内出血、甚至脉络膜上腔出血的严重并发症[1,2]。防止眼内液外流维持术中眼压，减少并发症发生是这类病例手术成功的关键。因此采用恰当的手术方式尤为重要。良好的眼内灌注、植入人工晶状体手术切口及人工晶状体的选择都是着眼于手术安全性，减少并发症所采取的措施。前房型人工晶状体植入术因其操作简单，术中并发症少，晶状体固定不依赖晶状体囊膜完整性，有较好的治疗效果[3,4]。但前房型人工晶状体不符合眼的解剖、生理及易发生葡萄膜炎、房角粘连、角膜内皮失代偿等严重并发症[5]。张晗等[6]比较Ⅱ期植入前房型人工晶状体与巩膜固定型人工晶状体的效果及并发症，认为巩膜固定型人工晶状体植入有较好的结果和较少的并发症发生。且严重眼外伤常合并角膜损伤、房角异常多不适合前房型人工晶状体植入，多选择后房型人工晶状体植入或缝襻睫状沟固定术。而管怀进等[7]认为睫状沟固定者人工晶状体较生理位置偏前,其光学部及襻可接触虹膜、睫状体而严重影响血房水屏障,其襻还可压迫睫状体致缺血、变性、坏死、炎症等;缝针贯穿睫状沟时还有创伤虹膜动脉大环等危险。巩膜隧道切口具有稳定性、自闭性相当高的特点[8]，术中眼压可维持相当稳定，切口闭合好，愈合快，术后角膜散光发生少。与传统角巩缘切口比较巩膜隧道切口行Ⅱ期人工晶状体植入术具有更高安全性、可靠性[9]。对于晶状体囊膜基本完整者不需悬吊线固定完全可支撑植入的人工晶状体，采用巩膜隧道切口折叠式人工晶状体植入。因其切口小眼内液外溢量较少，直接于前房灌注，并借助黏弹剂术中能较好维持眼压，基本无眼球塌陷。大大降低眼内出血、脉络膜脱离等并发症的发生;且对眼的损伤小、愈合快、炎症反应轻、视力恢复快，治疗效果佳。对于无晶状体囊膜或囊膜缺损不能利用者需缝悬吊线固定人工晶状体。而后房型悬吊式人工晶状体多为PMMA人工晶状体，其光学直径6.5～7mm。因此巩膜隧道切口长至少也需6.5～7mm，带虹膜隔人工晶状体则切口更长，在人工晶状体植入过程中易使切口张开，眼内液外流而不能维持眼压。眼压稳定是减少术中眼内出血、脉络膜脱离的重要保证。本组1例术中出现暴发性脉络膜上腔出血的严重并发症与该患者先取出异位于玻璃体腔内人工晶状体后，再预植入人工晶状体缝襻固定，整个手术时间长、眼压不稳定有关。对本组病例观察我们认为通过以下措施可相对维持眼内压稳定：(1)规范、细致、轻巧的手术操作：巩膜隧道切口制作应标准、到位、薄厚适合(一般角膜缘后2mm，1/2～2/3巩膜厚，隧道口至透明角膜内约1.5mm)、避免撕裂以保证巩膜隧道切口自闭。手法要轻巧，不压迫后唇使眼内液外流增多。人工晶状体植入时其倾斜度应与切口一致送入前房。(2)对于先做隧道切口前房穿刺，还是先缝置人工晶状体悬吊线，应具体对待：无晶状体囊膜或无虹膜后粘连者先缝置人工晶状体悬吊线再做隧道切口前房穿刺;残留部分晶状体囊膜且后粘连需行粘连虹膜分离者则先做巩膜隧道切口前房穿刺，但不扩大内口，从穿刺口注黏弹剂分离粘连虹膜，而后缝置人工晶状体悬吊线。这样以确保人工晶状体襻固定在睫状沟。(3)采用闭合式经睫状体平部的灌注系统：对于无晶状体囊膜或囊膜缺损不能利用需缝悬吊线固定人工晶状体者，闭合式经睫状体平部的灌注系统可使眼内液体及时补充，并可通过改变灌注瓶高低调节眼压。PMMA后房型悬吊式人工晶状体其襻上有孔缝线不易滑脱的优点。但其光学直径相对宽7mm，手术植入切口大，术中易漏水眼压不稳定，术后愈合时间也相对长，潜在术后散光可能性大。且患眼多有数次手术史，存在较多巩膜、结膜瘢痕影响伤口愈合术后漏水可能性大，本组术口漏水3例(8.6%)，均有角巩膜穿透伤史，人工晶状体植入切口部分位于角巩膜穿透伤瘢痕处，术后术口轻微渗漏、低眼压与瘢痕处术口闭合欠佳有关。予加压包扎后均于1wk内眼压恢复正常。邹玉平等[10]认为小切口后房型折叠晶状体缝襻固定术较使用PPMA缝襻晶状体固定具有切口小，术中眼压易维持，术后恢复快、散光小、视力恢复好的优点。而对于有较多瘢痕者小切口就更为重要。人工晶状体倾斜及偏心也是人工晶状体缝襻术的常见并发症，本组人工晶状体倾斜2例(5.7%)。人工晶状体倾斜的主要原因为缝襻线的安置位置不正确及张力不均匀。睫状沟固定较接近晶状体的正常位置，因此后房型人工晶状体固定位置多选在睫状沟。临床上通常用睫状沟与角膜缘的位置关系来判断其位置。Davis等[11]测得在睫状沟刺入并垂直于巩膜面出针，其出针位置距角膜缘平均为0.9mm。本组固定缝线进针位置于角膜缘后1.0～1.2mm间,垂直巩膜面进针[10]。缝置好聚丙稀线后两襻缝线结扎松紧度应协调，同时缝线结扎时眼压低对缝线松紧也有影响，此时应注意维持好眼压。人工晶状体两个襻缝线固定前后位置不相称及两个襻缝线松紧度不相称也是使人工晶状体倾斜的重要因素。
总之对于玻璃体术后无晶状体眼患者Ⅱ期人工晶状体植入术是有效可行并能较好提高患眼视力的方法。采用巩膜隧道切口、恰当的手术方式、细致的术中操作、合适的人工晶状体选择及熟练的手术操作可较大程度降低术中、术后并发症发生。
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