额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂

　　作者：陈则云　　作者单位：中国广东省东莞市常平人民医院眼科

　　【摘要】目的：探讨额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂的临床效果。方法：对28例35眼重度先天性上睑下垂患者，施行额肌瓣悬吊术，观察分析术中、术后并发症，随访观察术后效果。结果：本组病例均矫正理想，无严重术中术后并发症发生。结论：额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂的手术可靠，效果满意，是治疗重度上睑下垂较可靠的手术方法。

　　【关键词】 上睑下垂;先天性;额肌瓣;悬吊术

　　Severe congenital ptosis by frontal muscle flap suspension surgery

　　ZeYun Chen

　　Department of Ophthalmology, Peoples Hospital of Changping, Dongguan 523560, Guangdong Province, China

　　Correspondence to: ZeYun Chen. Department of Ophthalmology, Peoples Hospital of Changping, Dongguan 523560, Guangdong Province, China. 298022708@qq.com

　　Received:20100511 Accepted:20100603

　　Abstract

　　AIM: To evaluate the clinical effects of frontal muscle flap suspension surgery for severe congenital ptosis.

　　METHODS: Totally 28 patients 35 eyes with severe congenital ptosis underwent the frontal muscle flap suspension surgery. Complications and therapy effect at operation and postoperation were observed.

　　RESULTS: All cases were corrected satisfactorily, no severe postoperative complications appeared.

　　CONCLUSION: The frontal muscle flap suspension surgery is a reliable and effective method for severe congenital ptosis.

　　KEYWORDS: ptosis; congenital; frontal muscle flap; suspension surgery

　　Chen ZY. Severe congenital ptosis by frontal muscle flap suspension surgery. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2010;10(9):18091810

　　先天性上睑下垂是眼科常见病，不仅影响患者的面容，对上睑下垂患儿若不及时治疗，将会影响其正常的视觉发育和心理发育，产生弱视以及自卑自闭等心理障碍。提上睑肌缩短术治疗是目前最常采用和有效的治疗方法。对于提上睑肌肌功能极差或完全无功能的重度上睑下垂患者，若采取提上睑肌缩短术矫正，势必大量缩短提上睑肌，术后将造成严重的睑闭合不全、复视等并发症。近年来，我们采用额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂患者，取得良好的治疗效果，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　本组28例35眼为我们199906/200705的手术病例，其中男16例，女12例。年龄8～30(平均15)岁。均为先天性上睑下垂。双眼7例，单眼21例，共35眼。所有病例术前检查提上睑肌肌力在0～4mm。患者的额肌功能正常，上直肌功能存在，Bell现象(+)。全身检查排除凝血机制障碍性疾病、重症肌无力等疾病。

　　1.2方法

　　均在局部麻醉下进行手术。使用20g/L利多卡因(5mL加1g/L肾上腺素1滴)，局部麻醉在眉弓上缘中央进针，在眉弓部皮下、骨膜分两层注射麻药，然后在上睑皮下和设计切口皮肤周围注入麻药，共约3～4mL。根据患者提上睑肌肌力情况，按手术量设计做标记划线，提上睑肌肌力弱者，皮肤切口位置相对低些。双眼者注意对称性。单眼单眼皮上睑下垂者，征得患者或家长同意后，另眼做皮肤切口行等高双重睑手术。单眼上睑下垂，健眼为双眼皮者，手术眼尽可能参照健眼双重睑位置高低设计手术切口位置。按设计标记线切开皮肤，在设计上睑切口标记线处切开皮肤，用剪刀自切口向上作潜行分离，即沿眼轮匝肌表面和皮下组织间分离，到达上眶缘后继续向上，在额部皮下组织间继续剥离至眉弓上约1.5cm处，形成宽约2.0～2.5cm的皮下分离区。用弯蚊式血管钳，在眶缘部额肌附着处夹持额肌，将血管钳向上翻转。暴露眶部眼轮匝肌与额肌交接处，用剪刀尖进入肌肉，平行于眶缘将肌纤维分开宽度约1.5cm，深透肌肉全层达骨膜。再用剪刀沿上眶缘骨膜表面向上作分离，其范围与皮下分离的范围相当。在额肌游离缘内、外侧，向内上、外上各剪开约1.0～1.5cm长的切口，形成上宽下窄梯形额肌瓣。在上睑中央部用剪刀将眼轮匝肌和睑板分开，制成桥型眼轮匝肌条带。将额肌肌瓣从桥型眼轮匝肌条带下拉到睑板面上，在睑板适当位置上作三对褥式缝线缝合，先结成活结。观察、调整睑裂的高度及睑缘形状。一般单眼患者要与健眼达到同一高度或高1mm左右。双眼者上睑缘则要达到角膜上缘。观察睑裂高度适当、睑缘形态自然弧度满意、双侧基本对称后，将活结换成外科结结扎。修剪多余额肌肌瓣组织。间断缝合皮肤切口，缝合皮肤时缝线要过睑板浅层。下睑缘作FROST缝线，向上牵引关闭睑裂，胶布固定于额部，以保护角膜及支撑上睑。用绷带轻加压包扎术眼。术后处理：术后2d拆除下睑牵引缝线。白天用抗生素眼药水滴眼，睡前涂抗生素眼药膏。术后嘱患者定期来诊检查，用荧光素染色观察角膜上皮情况，防止暴露性角膜炎的发生。术后随访6～36(平均18)mo。

　　2结果

　　本组28例35眼术后上睑矫正位置理想，上睑缘均在角膜上缘附近，双眼对称，睑缘弧度自然。手术早期术眼都伴有程度不同的水肿，1wk后减轻或消失。术后均有程度不同的睑裂闭合不全现象，多在3mm左右，一般持续2～4mo。3mo睑裂闭合困难的，一般通过局部按摩及睁闭眼训练1mo左右可以改善。手术后均有上睑跟随运动停滞现象，6mo后渐改善。术后未见复视、血肿、感染、睑缘畸形、暴露性角膜炎等并发症发生。

　　3讨论

　　先天性上睑下垂是眼科常见病。提上睑肌肌力≥5mm时，常采用提上睑肌缩短手术方法治疗。该术式保持提上睑肌肌肉原有走行方向和运动方向不变，比较符合生理状态，术后效果比较满意。对于提上睑肌肌功能极差或完全无功能的重度上睑下垂患者，若采取提上睑肌缩短术矫正，势必大量缩短提上睑肌，术后将造成严重的睑闭合不全、复视等并发症。额肌瓣悬吊术是矫正重度先天性上睑下垂常用手术方式之一[1]。额肌起源于头颅冠状缝和眶上缘间的帽状腱膜，下行混入眼轮匝肌眶部和皱眉肌之间。额肌收缩时将眉部皮肤及皮下组织牵向上方，使眉上提，同时也有助于提上睑肌作用而增大睑裂，临床上根据这一解剖学特点，利用额肌瓣或通过其他材料将额肌与睑板连接，利用额肌收缩的肌力矫正上睑下垂[2]。额肌的活动度一般在8～15mm左右。一般额肌活动幅度在8mm以上，即可认为有条件做此手术[3]。额肌瓣组织有良好的血供，且有神经支配，利用额肌的自然收缩提上睑，加上该手术没有破坏提上睑肌，提上睑肌向后牵引上睑的作用仍然存在，所以手术后比较接近生理状态，眼部外观比较自然。

　　关于手术时机的选择：先天性上睑下垂是眼科常见病，不仅影响患者的面容，对小儿上睑下垂，若不及时治疗，将会影响其正常的视觉发育和心理发育，产生弱视以及自卑自闭等心理障碍。张莉等[4]认为，重度先天性上睑下垂,只要全身状况良好，>1岁即可手术。早期手术治疗矫正重度先天性上睑下垂，可以预防由于上睑下垂遮蔽瞳孔而导致的形觉剥夺性弱视。对于已经形成弱视的儿童，手术矫正后，有利于儿童的弱视治疗和视觉功能的恢复。但由于患儿家长医学知识的局限性或其他原因，许多先天性上睑下垂患者没有能及时就诊手术，以至于产生弱视甚至自卑自闭等心理障碍。本组病例中，年龄最小者8岁，都是大龄儿童或成年人。其中有2例弱视患者，分别是8岁和21岁。8岁弱视儿童经过大约2a的治疗，没有明显的效果，家长放弃继续治疗，非常可惜。而大龄儿童或成人接受手术的主要目的只是美容了。

　　关于手术操作的一些体会：(1)为减少出血，避免形成手术区血肿，除在手术注射麻药时加入1g/L肾上腺素1滴外，在手术过程中，分离组织和剪切额肌瓣时动作要准确轻巧。手术结束时适当加压包扎，术后常规用止血剂3d。本组28例35眼无1例发生血肿。(2)手术中作分离暴露额肌时，容易伤及毛囊造成眉秃现象[5]，在作皮下组织分离时，不可过浅，过浅则易伤毛囊，导致秃眉。分离眶上切迹(管)附近时，注意勿要伤及眶上神经和血管。(3)额肌瓣制作要位于睑中央上方，上宽下窄，肌肉要完整无破损，弹性好。额肌瓣缝合固定于上睑板中1/3和上1/3交界处位置较好，避免缝合位置过高导致上睑内翻等情况发生。(4)额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂，手术操作简便，术后临床效果满意，是矫正提上睑肌肌功能极差的上睑下垂患者的较可靠的手术方式，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　1邵庆，朱承华，杭荟.额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂临床观察.国际眼科杂志2006;6(4)：949950

　　2李美玉，王宁利.眼解剖与临床.北京:北京大学医学出版社 2003:58

　　3李绍珍.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社 1997:181

　　4张莉,王莉,李雯霖,等.额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性上睑下垂的适宜的年龄探讨.眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术) 2007;29(2):122123

　　5黄发明.额肌筋膜瓣矫正上睑下垂并发症的统计.中华整形烧伤外科杂志 1999; 15(1)：1922