准分子激光原位角膜磨镶术对黄斑及视网膜神经纤维层厚度的影响

　　作者：黄晶晶,刘杏,刘小红,黄国富　　作者单位： 中山大学中山眼科中心∥眼科学国家重点实验室， 广东 广州 510060

　　【摘要】【目的】 探讨准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)对黄斑及视网膜神经纤维层(RNFL)厚度的影响。【方法】 对拟行双眼LASIK手术的屈光不正患者30例进行检查，随机选取一眼入组研究。于LASIK术前1天及术后4周进行检查，检影验光比较术前后屈光度、OCT3测量并比较角膜厚度、黄斑中心凹厚度及RNFL厚度钟点值。【结果】 LASIK术后，患者的屈光度明显减低(P = 0.000)，角膜厚度亦较术前显著变薄(P = 0.000)。LASIK手术前后黄斑中心凹厚度分别为(141 ± 7) μm及(141 ± 8) μm，两者比较差异无统计学意义(P = 0.261)。LASIK手术前后RNFL厚度均呈双峰状，于上、下方最厚，鼻、颞侧较薄。LASIK手术前上方、鼻侧、下方、颞侧RNFL厚度(象限值)分别为(136 ± 7) μm，(77 ± 15) μm，(123 ± 11) μm，(84 ± 16) μm;而术后4周分别为(135 ± 9) μm，(80 ± 12) μm，(123 ± 12) μm，(83 ± 8) μm，与术前比较差异无统计学意义(P = 0.098 ～ 0.907)。而当按钟点值比较时，术后患者RNFL厚度测量除鼻侧3点方位(P = 0.040)外，其余均较术前无明显变化(P = 0.114 ～ 0.974)。 【结论】 常规LASIK手术对中、低度近视患者的RNFL厚度及黄斑厚度无明显影响。

　　【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术; 视网膜神经纤维层; 黄斑; 光学相干断层扫描

　　Effect of Laser in Situ Keratomileusis on Macular and Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Measured by Optical Coherence Tomography

　　HUANG Jing-jing， LIU Xing， LIU Xiao-hong， HUANG Guo-fu， ZHENG Xiao-ping， WANG Zheng

　　(State Key Laboratory of Ophthalmology∥Zhongshan Ophthalmic Center， SUN Yat-sen University， Guangzhou 510060， China)

　　Abstract： 【Objective】 To study the effect of laser in situ keratomileusis (LASIK) on macular and retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness measured by optical coherence tomography (OCT). 【Methods】 Thirty subjects with bilaterial refractive errors which would undergo LASIK on both eyes were enrolled to this study. One eye of each subject was randomly chosen. Refraction before and after operation measured by retinoscopy optometry， corneal thickness， foveal thickness， and clockwise RNFL thicknesses examined by OCT3 were compared 1 d before and 4 weeks after LASIK. 【Results】 Refraction of patients was dramatically decreased after LASIK (P = 0.000)， and corneal thicknesses after LASIK were significantly thinner than those before LASIK (P = 0.000). The foveal thicknesses before and after LASIK were (141 ± 7) μm and (141 ± 8) μm respectively， with no statistical significance (P = 0.261). Before and after operation， the RNFL thicknesses both showed typical double-hump shape， which were thicker in superior and inferior areas and thinner in nasal and temporal areas. The superior， nasal， inferior and temporal RNFL thicknesses before LASIK were (136 ± 7) μm， (77 ± 15) μm， (123 ± 11) μm， and (84 ± 16) μm， and those 4 weeks after LASIK were (135 ± 9) μm， (80 ± 12) μm， (123 ± 12) μm， and (83 ± 8) μm， which showed no statistical significance (P = 0.098 ～ 0.907). Clockwise RNFL thicknesses before and after LASIK showed no difference (P = 0.114 ～ 0.974) except which on 3 o’clock (P = 0.040). 【Conclusion】 Routine LASIK operation on patients with low and medium myopia has no effect on RNFL and macular thickness.

　　Key words： laser in situ keratomileusis; retinal nerve fiber layer; macula; optical coherence tomography

　　随着角膜屈光手术的发展，准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis， LASIK)作为一种安全、有效的手术方法，在世界范围内广泛应用，成为矫正屈光不正的重要手段。既往的研究主要集中在LASIK术后角膜[1-2]、眼表[3]及视功能方面[4]，而较少涉及LASIK手术对眼后段的影响。但是，LASIK术中负压吸引造成的暂时性的高眼压是否会造成黄斑及视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)的损伤仍然是一个值得探讨的问题。国内外的相关研究主要集中在RNFL厚度方面[5-6]，LASIK术后黄斑及RNFL厚度的同步研究非常少。光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography， OCT)是上世纪90年代发展起来的在活体测量RNFL层厚度的仪器，它利用低相干干涉光对视网膜进行横截面成像，通过计算反射时间的延迟来测量视网膜及RNFL厚度，其测量的黄斑及RNFL厚度值与组织学测量值的相关性良好。国内外大量的临床应用也证明，OCT测量黄斑及RNFL厚度无论在正常人还是青光眼患者中可重复性和可靠性都很好[7]。本研究用OCT对一组屈光不正的正常人进行LASIK术前后的黄斑及RNFL厚度测量，以了解LASIK手术对黄斑及RNFL厚度的影响。

　　1 材料与方法

　　1.1 对 象

　　所有被检查者均来源于2005年10月 ～ 12月在广州市中山大学中山眼科中心门诊拟行LASIK手术的屈光不正患者共30例，均为双眼手术患者，随机选取一眼入组研究。入组病例中男13例，女17例，年龄20 ～ 32岁，平均27.53 (S = 3.41)岁;屈光度-2 ～ -5.5 m-1(即D，下同)，平均-3.62(S = 1.07)m-1;右眼16只，左眼14只。所有患者于LASIK手术前1天及手术后4周进行检查，内容包括：裂隙灯眼前段检查、眼表检查、间接眼底镜检查、Goldmann眼压测量、散瞳检影验光、OCT检查。病例入选标准为：①屈光度 < -6 m-1，最佳矫正视力≥1.0;②眼底杯盘比正常，黄斑区结构正常;③Goldmann眼压测量值 < 21 mmHg;④泪液分泌正常;⑤无青光眼家族史;⑥无内外眼手术史;⑦无眼底疾病、视神经萎缩等病史。本研究经医院伦理委员会讨论批准，所有被检查者均被告知并已签署知情同意书。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 LASIK手术方法 所有患者均由有经验的医生行常规LASIK手术：负压吸引后，微型角膜板层刀(Hansatome， Bausch & Lomb)做厚度约160 μm角膜瓣，用193 nm准分子激光系统(Technolas 217z， Bausch & Lomb)行激光切削，行瓣膜复位和瓣下冲洗。手术后常规用皮质类固醇滴眼液及人工泪液，手术后2周停用皮质类固醇滴眼液，单用人工泪液至手术后1月。

　　1.2.2 OCT检查方法 应用OCT3(OCT STRATUS，Carl Zeiss， Dublin， CA， USA)进行RFNL断层扫描，每幅断层图像轴向扫描组数为128，每组轴向扫描有1 024个数据点，每幅图像的扫描像素为131 072(128 × 1024)。患者在散瞳状态下(5 ～ 6 mm)进行检查。采用OCT3常规RNFL扫描程序(RNFL Thickness 3.4)进行围绕视盘的3次扫描，选择清晰图像存盘，测量三次扫描的RFNL层厚度平均值。采用线性扫描程序，经黄斑中心凹行水平及垂直扫描，扫描长度5 mm;采用线性扫描程序，经角膜中点行水平及垂直扫描，扫描长度3 mm，将典型图像储存于计算机，利用OCT软件系统进行定量测量，黄斑区中心凹厚度为色素上皮光带表面至神经上皮表面的距离，角膜厚度为角膜前表面高反射峰到角膜后表面高反射峰的距离。

　　1.3 统计学方法

　　主要测量结果为RNFL厚度的钟点值、象限值及全周平均值、黄斑中心凹厚度、角膜厚度。RNFL厚度钟点值结果按钟点范围记录。计算钟点范围RNFL厚度时，将左眼相应钟点范围换算成右眼钟点范围一并计算。RNFL厚度值由OCT软件计算输出结果，黄斑中心凹厚度及角膜厚度由操作者定量测量得出结果。采用SPSS13.0统计学软件包进行统计学分析。对LASIK手术前后的RNFL厚度的钟点值、象限值及全周平均值、黄斑中心凹厚度、角膜厚度值进行配对t检验。P < 0.05为有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 LASIK手术前后屈光度、角膜厚度的变化

　　近视患者30例(30只眼)LASIK手术前，平均屈光度为-3.62(S = 1.0)m-1，手术后4周，平均屈光度为-0.01(S = 0.11)m-1，手术后患者的屈光度比手术前明显减少，手术前后屈光度差值为3.61 m-1(t = -19.692， P = 0.000)。LASIK手术前平均角膜厚度为548(S = 28)μm，手术后4周平均角膜厚度为478(S = 29)μm，手术后角膜厚度比术前明显变薄，手术前后角膜厚度差值为70 μm(t =15.289，P = 0.000)

　　2.2 LASIK手术前后黄斑中心凹厚度的比较

　　近视患者30例(30只眼)LASIK手术前平均黄斑中心凹厚度为141(S = 7)μm，术后4周平均为141(S = 8)μm，手术前后比较差异无统计学意义(t = -1.146，P = 0.261)。

　　2.3 LASIK手术前后RNFL厚度的比较

　　患者LASIK手术后4周， RNFL厚度测量值除鼻侧3点方位(t = -2.153，P = 0.040)外，其余均较术前无明显变化(表1)。手术前后RNFL厚度均呈双峰状，于上、下方最厚，鼻、颞侧较薄(图1)。

　　3 讨 论

　　3.1 瞬时高眼压及眼压骤降对视神经和视网膜的影响

　　LASIK手术是目前矫治近视最常用的手术方式。在LASIK手术过程中的负压吸引会造成短暂性眼压升高，可达65 mmHg以上，负压时间通常不超过45 s。有作者发现，在角膜切开瞬间，眼压比负压吸引阶段还高50% ～ 100%[8]。而在停止负压吸引后，眼压骤降至正常，甚至较负压吸引前低5 mmHg。这种眼压的大幅波动有可能对视神经和视网膜神经纤维造成影响[5]，其可能的机制包括：①术中负压吸引引起瞬间的眼压升高可能会引起视神经及视网膜循环缺血，而停止吸引后眼压骤降则有可能引起缺血再灌注损伤[9];②急性高眼压可导致视网膜神经节细胞轴浆流运输障碍，引起细胞功能紊乱或死亡[10];③视网膜血流动力学瞬间的改变有可能造成血管内皮损害[5]。

　　Lee等[11]报道了4 例LASIK术后患者发生视神经病变、视力急剧下降，分析其原因可能与长时间负压吸引引起视神经缺血有关。而Whitson等[6]用HRT对34例LASIK手术后视盘结构参数的研究则发现，术前与术后1周、术后3个月的盘沿面积、盘沿容积、平均RNFL厚度、视杯形态测量均无显著性差异。叶阿里等[12]的动物实验也有类似的结果：运用负压吸引30 s，2 周后未见视神经纤维髓鞘、视锥细胞和视杆细胞的超微结构的改变。

　　3.2 LASIK手术对黄斑区视网膜的影响

　　既往曾有LASIK术后黄斑囊样水肿、黄斑区脉络膜新生血管形成的个别病例报告，但均为高度近视患者。虽然LASIK术后的这些病理改变不能排除与LASIK手术操作相关，但其主要原因还是原有的病理性近视引起后巩膜葡萄肿导致视网膜缺血缺氧所致[13]。

　　国外未见LASIK术后黄斑区视网膜厚度的相关研究。我们既往的研究发现，LASIK术后1周及1月，黄斑厚度较术前无明显差异[14]。本研究为排除高度近视眼底改变对黄斑及RNFL厚度测量的干扰，选取了中、低度近视患者，结果与既往的研究一致，黄斑厚度在LASIK术前及术后4周无显著性差异。

　　3.3 LASIK术后RNFL厚度的变化

　　在LASIK手术后RNFL厚度变化的研究中，人们运用固定角膜补偿的激光偏振光扫描仪(scanning laser polarimetry， SLP)进行测量，发现术后RNFL厚度较术前变薄[15]，但由于LASIK术后角膜的偏振发生了变化，因此这种RNFL厚度的改变有可能与SLP的测量误差有关。而当人们用可调节角膜补偿的SLP进行LASIK手术后RNFL厚度的研究时，则发现术后的RNFL厚度较术前无明显改变[16]。

　　OCT根据低相干干涉光经过不同组织反射时间的延迟来测量RNFL厚度，不受角膜偏振的影响。国外有研究者测量了不同年龄不同屈光度者LASIK术前后的RNFL厚度，发现均值与各部分厚度均无统计学差异[16-17]。我们得到类似结果。

　　OCT测量的RNFL厚度是围绕视盘360°范围内的平均厚度。有研究发现，早期青光眼的RNFL损害往往是局限性的，常出现在颞下6 ～ 7点或颞上11 ～ 12点，而平均的RNFL厚度仍可以正常[18]。既往的研究未对LASIK手术前后RNFL厚度钟点值进行比较。本研究显示，除鼻侧3点在LASIK手术后较术前稍增厚外，其余各钟点的RNFL厚度在LASIK术前及术后4周均无统计学差异。正常人鼻侧RNFL厚度变异较大，尤其是近视患者视盘倾斜者，鼻侧RNFL变异更大，此外鼻侧RNFL厚度对青光眼及视神经损害的诊断意义较小[19]。

　　由于LASIK术后2周内，患者眼部刺激症状仍然存在，泪液分泌未恢复至术前水平，对OCT扫描图像质量有影响，致黄斑及RNFL厚度测量的结果可信度降低，故本研究选择在术后4周复查。

　　本研究结果表明常规LASIK手术对中、低度近视患者的RNFL厚度及黄斑厚度无明显影响。进一步的研究可在高度近视患者中进行，及运用多种检查手段，综合评价LASIK手术对眼后段的影响。

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