伴睫状体脱离的复杂眼外伤联合手术27例

　　作者：温莹,张建华,毕宏生　　作者单位：山东中医药大学眼科中心 山东施尔明眼科医院， 济南

　　【摘要】目的 评价睫状体复位联合玻璃体切割在治疗伴有睫状体脱离的复杂眼外伤中的临床疗效。方法 严重眼外伤患者27例，超声生物显微镜(UBM)探查所有外伤眼睫状体360°全周脱离，离断口的范围在3～5个钟点。术前视力光感～眼前手动，平均眼压(6.03±3.25)mmHg。伴随症状包括轻度角膜血染、外伤性扩瞳、前房积血、虹膜根部离断、晶状体脱位或半脱位、外伤性白内障、玻璃体混浊、视网膜脱离、脉络膜脱离等。所有患眼施行玻璃体切割联合睫状体修补术，其它操作包括晶状体切除、虹膜离断口修补、视网膜复位或巩膜外穿刺放液等。结果 术后UBM显示所有患眼睫状体复位。所有外伤眼术后视力较术前明显提高。术后1月平均眼压(19.33±5.05)mmHg。24眼(88.89%)屈光间质清晰，所有患眼随访期间视网膜、脉络膜在位。结论 对于睫状体离断口范围超过2个钟点的复杂眼外伤患者，玻璃体视网膜手术联合睫状体修补术可有效恢复眼球的解剖结构，并保存有效的的视功能。

　　【关键词】 眼外伤 睫状体脱离 联合手术

　　ciliary body detachment

　　WEN Ying， ZHANG Jianhua, BI Hongsheng

　　(Ophthalmic Center， Shandong University of Traditional Chinese Medicine,

　　Shandong Shierming Eye Hospital, Jinan 250002, China)

　　To evaluate the clinical effect of vitrectomy and cyclodialysis cleft repair for ocular trauma complicated with ciliary body detachment. Methods 27 cases of complicated ocular trauma were subjected to ultrasound biomicroscopy (UBM) for determining ciliary body detachment, which was 360 degrees associated with the cyclodialysis of 3 to 5 o′clock. Preoperative visual acuity (VA) ranged from light perception (LP) to hand movement (HM). The average intraocular pressures(IOP) was 6.03±3.25mmHg before surgeries. Also blood staining of cornea, mydriasis, hyphema, detachment of the iris root, luxation or semiluxation of the lens, traumatic cataract, vitreous opacity and detachment of the retina or choroids were found. Repair of the cyclodialysis cleft combined with vitrectomy was performed on all patients, and also cataract removal, iris root suture, retina reattachment and sclera tapping were performed. Results After surgeries, the ciliary body reattached in all cases. Postoperative VA was significantly improved. The mean IOP was 19.33±5.05 mmHg at 1 month. During the followup, no detachment of the retina was found and the refracting media of 24 eyes(88.89%)remained clear. Conclusion For ocular trauma with the cyclodialysis above 2 o′clock, combined vitrectomy and repair of the cyclodialysis cleft are effective to recover the anatomic structure and preserve the available visual function.

　　Key words: Ocular trauma; Cyclodialysis; Combined surgery

　　睫状体脱离是眼球钝挫伤后少见的并发症之一，发病较为隐匿。由于复杂的眼外伤存在前房积血、晶体半脱位、房角挫伤后退、虹膜根部离断、视网膜脱离、脉络膜脱离等多种伴随体征，从而会掩盖睫状体脱离导致的低眼压，因此睫状体脱离往往被忽略。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)在诊断睫状体脱离以及精确定位离断口方面发挥了其独特的优势。2005年1月至2008年1月，我院收治伴睫状体脱离的复杂眼外伤患者27例，在UBM的引导下完成了睫状体修补和多项内眼手术，疗效良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 一般情况及外伤原因 患者均为中青年男性，单眼外伤，平均43岁。外伤原因包括钝器击伤14眼、鞭炮崩伤6眼、拳击伤3眼，均为闭合性外伤;粗钢筋戳伤4眼，为开放性外伤，均在当地医院行角巩膜裂伤缝合。27例患者在我院行联合手术时距外伤时间为10～30d，平均17d。

　　1.1.2 临床表现 ①术前视力、眼压。视力为光感～数指/眼前。眼压采用非接触式全自动眼压计测量,范围在2～17mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均(6.03±3.25)mmHg;②眼前节。所有患眼均有不同程度的外伤性瞳孔扩大;合并程度不等的前房积血10眼，其中有轻度角膜血染3眼;合并虹膜根部离断8眼;晶状体半脱位18眼中4眼晶状体全脱位，脱位于前房1例，脱位于玻璃体腔3例;可见玻璃体脱入前房16眼;所有晶状体均有不同程度的混浊;③眼后节。间接眼底镜及眼科B超检查所有患眼都存在中、重度玻璃体混浊;视网膜脱离8眼，其中合并脉络膜脱离4眼;④UBM检查。经UBM探查，所有外伤眼睫状体360°全周脱离，表现为巩膜与睫状体间存在无回声区，睫状突位置前移、前旋，睫状体平坦部向玻璃体中轴部位移动，离断口的范围在3～5个钟点。大部分患眼还可探及程度不等的房角后退和虹膜根部前粘连。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 脉络膜上腔积血处理 对于有脉络膜脱离的患眼建立眼内灌注后，先行巩膜外穿刺，可以看到暗红色的脉络膜上腔积血自穿刺口排出。

　　1.2.2 晶状体及眼后节的处理 经睫状体扁平部闭合式玻璃体切割，切除玻璃体积血以及脱位或半脱位的混浊晶状体，术中彻底切除基底部及脱入前房的玻璃体。伴有视网膜脱离的外伤眼，术中确认玻璃体完全后脱离并切除。剥除视网膜前或视网膜下增殖膜后玻璃体腔注入重水，展平视网膜并排出视网膜下液，眼内激光封闭裂孔。气液交换后玻璃体腔充填惰性气体。如伴视网膜广泛固定皱褶、脉络膜脱离的患眼玻璃体腔填充硅油。

　　1.2.3 睫状体离断口修补 玻璃体切除之后，气液交换之前行睫状体离断口修补。根据术前UBM提示，做以穹窿为基底的结膜瓣。角膜缘后3.0mm做约1/2厚的板层巩膜瓣至角膜缘，两端应超过睫状体脱离范围各1～2个钟点。平行于角膜缘后1.5mm切穿深层巩膜，切口长约2.0mm。调整灌注压力，见少量色素膜组织随灌注液嵌顿于切口间。100缝线缝合切口，中间夹带少许色素组织。边切穿边缝合，逐一进行。为减少组织损伤，可间断切穿巩膜，间距为1.0～2.0mm。最后缝合板层巩膜瓣。合并虹膜离断的患眼，可同时行虹膜根部离断修补术。

　　1.3 术后随访 术后定期检查眼压、视力、并行裂隙灯、间接眼底镜和UBM检查。平均随访时间为12个月。

　　2 结 果

　　2.1 视力 所有外伤眼术后视力较术前明显提高。术后最佳矫正视力为0.02～0.8，其中7眼(25.93%)最佳矫正视力≥0.1。

　　2.2 眼压 术后1月内有12眼(44.44%)出现眼压升高，经抗炎和降眼压药物治疗后，8眼眼压降至正常，另4例应用两种或两种以上降眼压药物眼压能维持在正常范围。术后1个月眼压11～28mmHg,平均(19.33±5.05)mmHg。

　　2.3 裂隙灯及眼底检查 经术后随访,24眼(88.89%)屈光间质清晰，2眼角膜轻度血染，1眼角膜内皮功能失代偿，角膜基质水肿。所有患眼随访期间视网膜、脉络膜在位。

　　2.4 UBM检查 所有患眼睫状体成功复位，UBM显示睫状体前外侧角附着于巩膜突之后巩膜上，巩膜与睫状体间存在的无回声区消失，未见离断口。

　　3 讨 论

　　睫状体离断是眼球钝挫伤后少见的并发症之一。由此引发的长期低眼压可引起黄斑水肿、渗出，晶状体混浊，角膜内皮皱褶，最终导致严重、不可逆转的视力下降甚至眼球萎缩。因此，睫状体脱离的及早发现和有效治疗，可以促使眼压回升，恢复视功能。

　　UBM检查有助于睫状体脱离的诊断。UBM是一种无创性检查方法，可以精确判断睫状体脱离的部位和范围，且不受浑浊屈光间质的影响[1]。由于术前未发现睫状体脱离，可能是某些复杂眼外伤术后持续低眼压而影响患眼预后的重要原因。本组病例术前平均眼压为(6.03±3.25)mmHg，明显低于正常值。因此，对于复杂的眼球顿挫伤患者，尤其对低眼压患者不应忽略可能存在的睫状体脱离，并应通过UBM检查加以验证。

　　睫状体修补术是目前普遍认为疗效确切、能达到较好的解剖复位而使眼压恢复的一种手术方式[2]。但睫状体修补联合眼后段玻璃体切割、视网膜复位治疗复杂眼外伤却鲜有报道。Takaya等[3]曾报道4例玻璃体切割联合巩膜外冷凝治疗因睫状体脱离引起的黄斑水肿，UBM显示2例成功复位，另2例仍有15～30度的脱离。本组病例为多组织损伤，在后段玻璃体切除的同时，还将虹膜根部离断修补、睫状体脱离修补等一次完成。虽然手术过程复杂，但术后睫状体复位成功率为100%，可见显微镜直视下的睫状体修补术优于巩膜外冷凝。联合手术的优点在于：①玻璃体切割时清除了嵌顿于房角和睫状体离断口的玻璃体;②彻底解除晶状体悬韧带及机化的玻璃体对睫状体的向心性牵拉;③灌注压的持续存在使修补手术更易于操作，降低了低眼压的手术风险;④玻璃体腔充填惰性气体或硅油后，膨胀形成的顶压作用和较高的表面张力更利于睫状体复位。

　　睫状体脱离范围超过2个钟点应及早手术治疗。但对于严重的眼球顿挫伤，由于早期组织存在充血水肿，脆性大，易出血，同时玻璃体未完全液化，手术操作难度大，术后并发症多。伤后2周左右眼部组织充血水肿逐渐减轻，眼内积血机化，玻璃体液化后脱离。此时进行手术并发症少，可明显提高手术成功率。如果有角膜血染或视网膜脱离可适当提前手术。本组病例手术时距外伤时间为10～30d，平均17d。术中见大部分玻璃体液化后脱离，积血机化，视网膜无明显增殖僵硬，术中也未见活动性出血。因此，手术时机的把握是手术成功的关键。

　　睫状体复位术后的主要并发症为低眼压或高眼压。低眼压提示可能存在未完全封闭的潜在的离断口，高眼压大多与顿挫伤引起的房角损伤有关。本研究中随着睫状体的复位以及视网膜、脉络膜的复位，大部分患眼术后眼压逐渐恢复至正常。12眼(44.44%)术后早期发生高眼压，大部分经降眼压和抗炎治疗，眼压恢复至正常。可能与联合手术后早期前房炎症反应颗粒堵塞房角有关。另外4眼需两种降眼压药物才能接近正常，与术前UBM显示的房角后退或虹膜周边前粘连等房角损伤范围较广相一致。

　　总之，对于严重的眼球顿挫伤，尤其是伴有显著低眼压的患者，首先要考虑到睫状体脱离的可能，应常规行UBM检查加以验证，并对离断口范围进行定位。对于离断口范围超过2个钟点的，玻璃体视网膜手术联合睫状体修补术可有效恢复眼球的解剖结构，并保存有效的的视功能。

　　【参考文献】

　　[1] Gentile R C, Pavlin C J, Liebmann J M, et al. Diagnosis of traumatic cyclodialysis by ultrasound biomicroscopy[J]. Ophthalmic Surg Lasers, 1996, 27(2):97105.

　　[2] Augsten R, Konigsdorffer E. Surgical treatment of cyclodialysis[J]. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2005, 222(6):509512.

　　[3] Takaya K, Suzuki Y, Nakazawa M. Four cases of hypotony maculopathy caused by traumatic cyclodialysis and treated by vitrectomy, cryotherapy, and gas tamponade[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2006， 244(7):855858.