直肌巩膜环义眼座植入术临床疗效分析

　　作者：唐建明1,刘南琳2,李海生2　　作者单位：中国上海市宝山区中心医院眼科;2(200011)中国上海市，上海第九人民医院眼科

　　【摘要】 目的：观察直肌巩膜环义眼座植入术矫正上睑凹陷效果的临床观察。方法：200601/200810因各种原因导致眼球萎缩、上睑区凹陷的患者10例10眼，应用直肌巩膜环义眼座植入术。结果：随访3～6mo，上睑区饱满，眼座活动度好，配戴义眼片外观满意，未发生义眼座暴露及感染。义眼座的活动范围，水平向为6mm，垂直向为4mm。结论：该方法手术简易;直肌巩膜环内义眼座植入术，使直肌止端在义眼座的位置，相当于在原眼球上的附着点，符合眼球运动的生理要求，省略了在眼座上的穿线和缝合步骤，消除眼座前线头的刺激;眼座被眶周组织包裹的面积大，有利血管化;义眼座前部应用自身的巩膜、筋膜、结膜三层组织覆盖可减少眼座暴露的并发症。

　　【关键词】 义眼座植入;直肌巩膜环;上睑凹陷

　　Clinical application of implantation of hydroxyapatite ocular prosthesis with autoscleral ring and rectus muscles

　　JianMing Tang1，NanLin Liu2，HaiSheng Li 2

　　1Department of Ophthalmology, Shanghai Baoshan Central Hospital, Shanghai 201900, China; 2 Department of Ophthalmology, the Ninth Hospital of Shanghai, Shanghai 200011, China

　　AbstractAIM: To evaluate the clinical results of implantation of hydroxyapatite (HA) ocular prosthesis with autoscleral ring and rectus muscles for cupped upper lid.METHODS: Implantation of hydroxyapatite (HA) ocular prosthesis with autoscleral ring and rectus muscles was performed in 10 eyes (10 cases from January 2006 to October 2008) for cavated upper lid after enuleation. All cases had mild eyeball atrophy with different causes .RESULTS: They were followed up for 3 to 6 months postoperatively. Upper lid was plump and the move degree of implants was high. No exposure and inflection of HA implants was found in any cases. All cases were satisfied with their appearances after artificial eye was implanted. The horizontal move degree was 6mm, The vertical move degree was 4mm.CONCLUSION: The operation technique is simple and prone to be mastered. Implantation of hydroxyapatite ocular prosthesis with autoscleral ring and rectus muscles has no shift in muscle cone, and rectus muscles keep their physiological structure. Posterior part of the implants being enwrapped by intraorbital tissue contributes to vascularization, and exposure of HA seems to be minimized by utilization of foreside autologous sclera, aponeurosis and conjunctiva.

　　KEYWORDS: cupped upper lid;implantation of hydroxyapatite; autoscleral ring and rectus muscles

　　0引言

　　眼球摘除术后义眼座植入术和安装义眼片矫正上睑凹陷是目前改善眼部外观的有效手术方法。以往的术式在常规摘除眼球后使用带线义眼座植入眶内，或用自体或异体巩膜包裹义眼座植入眶内[1,2]。为了增加义眼座的活动范围，预防和减少义眼座暴露的并发症，我们改进了眼座植入和缝线的方法，获得较满意的临床效果，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 200601/200810我们对因眼外伤后无光感眼球萎缩、上睑凹陷的患者10例10眼，其中男7例，女3例，年龄20～40岁。术前给予X线眼眶正侧位片检查，测量眼眶大小并与健眼对比，正常眶深为40～50mm;双眼B超检查测量眼球大小并与健眼比较，萎缩眼球的眼轴比正常轴长约短2～3mm。材料：应用美国IOI公司生产的珊瑚多孔羟基磷灰石眼座，直径20～22mm。

　　1.2方法 沿角膜缘360°剪开球结膜，并循眼在筋膜下进行潜性分离;分离出4条直肌，在直肌止端下预置牵引缝线;沿角膜缘切开角膜，在270°处做一带蒂的300°角膜瓣，行眼内容物摘除，彻底清除直肌止端下前10mm宽的巩膜内层色素膜组织;放射状剪开上直肌和外直肌，下直肌和内直肌间巩膜壁，在视神经旁鼻侧5mm处，弧形切开球壁约1cm，通过切口用弯头眼科剪剪断视神经;可翻转巩膜壳，位于直肌止端环形全层剪除球壁后部;将备制好的义眼座植入到肌锥内，缝合巩膜环，形成带直肌的巩膜环，将覆盖在义眼座表面的带蒂的角膜瓣间断缝合;整合直肌的位置;拆除直肌下的牵引缝线，依次缝合眼球筋膜及球结膜;术毕，涂抗菌素眼膏，加压包扎5～7d，全身常规抗菌素激素静滴3～5d，8d后拆除球结膜缝线，2wk后配戴义眼。

　　2结果

　　术后患者均有轻度眼睑肿胀，球结膜水肿，眶区胀痛，3～4d减轻，约7d胀痛症状消失，眶区胀痛感消失，球结膜伤口愈合良好。术后随访3～6mo，10例10眼无1例发生眼座暴露及感染，眼座活动度好，上睑饱满，双眼睑裂基本对称，配戴义眼片后眼球水平向活动范围为6±2mm，垂直向为4±2mm。

　　3讨论

　　目前眼座植入眶内常用的方法有两种：一是将在前端带有预置缝线的义眼座直接植入眼眶内;二是将眼座植入去除眼内容和葡萄膜后的自体眼壳内或将包裹有异体巩膜义眼座植入眶内。第一种手术方法改变了直肌止端的位置，一般会使眼座的活动度减少，有多个肌肉止端缝线结可增加异物刺激，并可减弱眼座前部的抗感染力量，增加眼座暴露的发生率。据国内外报道是该种手术后眼座暴露的发生率是2.88%～28%[3,4]。第二种方法除了有和第一种方法使眼座活动度减少外，还因为有巩膜壳的阻挡而使血管化的进程减慢，况且异体巩膜取材困难，可能发生排斥反应。

　　为增加眼座的活动度，我们将经典的两种手术方法中需重新缝合直肌止端改良为带直肌巩膜环缝合在义眼座的方法，以保持眼外肌附着的生理状态;将眼球前部组织保留，遮盖在义眼座的前方，可有效预防因眼座运动摩擦而发生的暴露。也可减少因需增加眼球活动度而在义眼座正中打孔，或植入不锈钢铨后造成的眼部感染。带直肌巩膜环内的义眼座植入术的手术适应证，眼球轻度萎缩，眼肌活动正常，眼眶大小均正常。B超检查，患眼眼球的眼轴比正常轴长约短2～3mm。选择义眼座的大小，男性均为22mm，女性均为20mm。因为义眼座偏小，达不到充填的目的。手术注意点：手术动作宜轻柔，不要过度牵引直肌。义眼座植入肌锥内不要过深，一旦植入后就拆除直肌的牵引缝线，让直肌恢复到自然的生理状态。这样眼外肌运动可带动眼座运动，眼座运动可带动义眼片。上睑区饱满，义眼片紧贴眼座前表面增加活动范围。此时义眼座植入肌锥内与后部眶周围组织紧密结合，促进眼座与组织的血管化，同时遮盖义眼座前部的眼组织，可有效保护眼座，起着预防眼座前部暴露的并发症。交感性眼炎是眼内容剜出术后十分受关注的问题[5]，此术已剪除80%以上的球壁，术中彻底处理了10mm宽巩膜下色素膜并剪断了视神经，这都是预防交感性眼炎的重要手段。带直肌巩膜环内的义眼座植入术使植入的义眼座直肌止端位于生理位，省略在眼座上的穿线和缝合，减少由缝线产生的异物刺激，眼座后部被眶周组织包裹面积大，易于血管化，义眼座前部表面覆盖有来自自身的巩膜、角膜、筋膜、球结膜而不易发生眼座暴露。本组10例10眼患者术后2wk配戴义眼片后，上睑区饱满，双眼睑裂对称，义眼活动范围增大，我们同时要求义眼片的材料要轻，弧度尽量与眼座表面相配，这样可使经眼肌舒缩带动眼座前的眼片，使活动范围增大。

　　总之，带直肌巩膜环内的义眼座植入，手术简易，符合生理状态，并发症少，临床效果满意，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1吴中耀，杨华胜，艾思明，等.羟基磷灰石义眼台两种植入法的临床分析.中国实用眼科杂志 2000;18(6)：561

　　2何庆华，宋琛，马玉龙，等.羟基磷灰石植入物眼窝成形术.中华眼科杂志 1997;33(3)：219

　　3刘文斌，孙思勤，温跃春，等.改良羟基磷灰石植入104例观察.中国实用眼科杂志 2002;20(3):234235

　　4 Kaltreider SA, Newman SA. Prevention and management of complications associated with the hydroxyapatite implant. Ophthal Plast ReconstrSurg 1996;12(1)：1831

　　5袁钊辉，黄丹平，郑永欣.眼内容剜出联合多孔羟基磷灰石眶内植入术的临床分析.眼科学报 2000;16(4)：267269