农村地区白内障超声乳化手术眼内炎的防治

　　作者：刘洁梅,张良,刘东成,叶雪团,赵阅　　作者单位：中国广东省广州市番禺中医院眼科; (510080)中国广东省广州市，广东省人民医院眼科 广东省医学科学院眼科

　　【摘要】 目的：总结农村地区白内障超声乳化手术后眼内感染防治的经验。方法：对2306例白内障患者手术前后的用药、术中术后处理进行分析。结果：2306例患者仅1例眼内炎发生，炎症得到控制并恢复一定视力。结论：控制患者全身条件、使用高效消毒剂、严格无菌操作、加强结膜下用药等均是减少术后感染的重要措施，及时治疗和应用有效抗生素在治疗眼内炎中最为重要。

　　【关键词】 白内障 眼内炎 预防 治疗

　　Prevention and treatment of endophthalmitis after phacoemulsification in rural area

　　JieMei Liu, Liang Zhang,DongCheng Liu, XueTuan Ye, Yue Zhao

　　Department of Ophthalmology,Guangzhou Panyu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 511400,Guangdong Province,China;Department of Ophthalmology,Guangdong Provincial Peoples Hospital,Guangzhou 510080,Guangdong Province,China;3Health Department,Guangdong Provincial Handicapped League,Guangzhou 510055,Guangdong Province,China

　　AbstractAIM: To summarise the experience for preventing and treating the endophthalmitis after phacoemulsification in rural area. METHODS: The choosing of drugs and management of surgery for 2306 cataract cases were analyzed. RESULTS: Endophthalmitis occurred only in one case of 2306 patients, the inflammation of which was brought under control,and the visual acuity restored to some extent.CONCLUSION: The important measures to reduce infection after surgery include controlling the patients body condition, using high effective disinfector, strict asepsis management, and enhancing prophylactic subconjunctival antibiotic injection. Timely treatment and using adequate medicine are the most effective steps in therapy of endophthalmitis.

　　KEYWORDS: cataract; endophthalmitis; prevention; treatment

　　0　引言

　　白内障超声乳化手术是当前眼科开展得最为普遍的手术。在多数医院，因其手术效果显著，只要视力障碍是由白内障造成的，均采用手术治疗。但对于未熟期白内障，术前尚有一定的视力，医生较之以往承受了更多的风险和压力，特别是术后眼内炎的发生。因此，如何能够实现术后“零感染”的目标，几乎所有的眼科工作者都在不断地探索。我们对2306例手术进行观察总结，以期在手术条件较差，用药相对简单的农村地区，找到较为理想的防治术后感染的方法。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　我们200704/200810对2306例以硬核为主的白内障进行超声乳化手术，患者来自广东省清远地区、韶关地区、肇庆地区、汕头地区、河源地区，男989例，女1317例。年龄12～91(平均73.5)岁。患者术前视力≤0.1，晶状体核硬度在4级以上者1772例。

　　1.2　方法

　　1.2.1　术前准备

　　要求术眼色觉正常，泪道通畅，光定位准确。全身情况主要控制血压在24/12kPa以下，血糖在8.3mmol/L以下。患者术前测定眼球轴长、角膜曲率，计算或根据术前屈光状态估算拟植入人工晶状体的屈光度数。所有手术均在由香港盲人辅导会、亚洲防盲基金会赠送给广东省的复明2号手术车上进行。患者常规使用含有庆大霉素的生理盐水(8万U/500mL)冲洗术眼，为了最大限度降低术后感染的发生，我们使用100mL/L优碘消毒结膜囊和眼周皮肤[1]。

　　1.2.2　手术及术中用药

　　手术使用AMO公司的具有白星技术的Compact超声乳化手术仪，2306例患者均采取超声乳化白内障摘除+人工晶状体植入术，其中5例患者术中发现晶状体悬韧带极为松弛改为囊外白内障摘除+人工晶状体植入术。除后囊膜破裂和改为囊外手术外，所有手术均在4～8min内完成。术毕结膜下注入头孢他啶0.5mL+地塞米松2mg，涂典必殊眼膏包眼。

　　1.2.3　术后处理

　　患者手术当天均静脉给予菌必治或头孢他啶，术后第1d部分医院仍静脉用药1d。头孢类过敏的患者使用氧氟沙星或林可霉素。通常术后第1d再次结膜下注射头孢他啶0.5mL+地塞米松2mg(部分基层医院因人力问题术后第1d未做结膜下注射)。术中后囊膜破裂者则结膜下连续注射3d。患者手术次日在全身和眼部治疗完成后出院，瞩滴用的确当眼药水和环丙沙星眼药水，第1wk两种眼药水均1次/h，7～30d 4次/d，术后每晚涂四环素眼膏。术后7,30d时门诊复诊。

　　2　结果

　　2306例手术中，共发生后囊膜破裂35例，因此35例患者需要结膜下连续3d注射头孢他啶0.5mL+地塞米松2mg。1例患者术后发生眼内炎，该患者血压、血糖、血常规检查均正常，术眼有翼状胬肉，侧切口自胬肉颈部下面进入眼内，术中无后囊膜破裂，手术当日及次日静脉给予头孢他啶治疗，手术次日未给予结膜下注射。术后第2d出现眼痛、视朦和前房积脓，抽取前房脓液培养后立即给予万古霉素前房内冲洗、玻璃体腔注射、结膜下注射，局部加用自制万古霉素眼药水(50mg/mL)滴眼，静脉给予万古霉素0.5U 2次/d,7d;1wk后炎症基本控制，细菌培养未发现细菌生长，视力恢复至0.3。

　　3　讨论

　　白内障手术后眼内感染的发生是多因素的，从选择患者到术后处理，任何环节都可能导致术后感染的发生。对于医疗条件相对简陋农村地区，尤其要做好预防工作。首先，对于全身条件比较差，特别是高龄老人要十分慎重，现在农村糖尿病患者明显增多，注意将血糖控制在安全的范围之内才好进行手术，本组患者按照内眼手术常规将血糖控制在8.3mmol/L以下被证明是安全的。有眼局部感染病灶者不宜手术。第二，正常人的结膜囊内存在一定量的细菌。有人在202名观察眼中,细菌培养阳性50名,占24.7%[2]，因此，术前患者除了使用抗生素眼药水之外，常规使用含有庆大霉素的生理盐水(8万U/500mL)冲洗术眼也十分必要，同时为了最大限度降低术后感染的发生，有条件时最好使用100mL/L优碘消毒结膜囊和眼周皮肤，碘剂不仅对细菌、病毒有杀灭作用，对芽孢和真菌也有较强的杀灭作用。如果联合局部滴用左氧氟沙星将具有更好的效果[3，4]。Speaker等[5]用DNA基因分析技术发现82%眼内炎致病菌来源于结膜囊、眼睑、眼附属器,说明局部手术区域是污染的主要来源。本组眼内炎病例，在可提供的资料中，经过胬肉颈部下面的侧切口很可能是感染的重要因素，术前使用的冲洗、消毒液并不能彻底杀灭结膜皱褶深处的细菌，从而给眼内感染留下了隐患。该例患者也为今后选择合适的手术切口提供了参考。第三，在农村地区，消毒是较易出现差错的环节。都要求层流手术室是不现实的。手术间内除了紫外线等静态消毒设施，配备动态空气消毒机十分必要，因为手术接台进行，人员流动甚大。还特别应该注意手术器械、灌注液、人工晶状体、黏弹剂、输液管等均有致病菌阳性培养报告,也是致病菌进入眼内的途径[6]。因此对所使用的器械，务必使用高温高压消毒，对术中使用的消耗品，严格选择合法渠道的具有三证的产品。第四，对于手术时间较长和术中后囊膜破裂的患者，在常规的应用预防性治疗之外，应该给予更多的关注，我们预防性的加强局部抗生素的应用，在眼内炎最易发生的前3d内连续结膜下用药，从我们的结果来看，不仅未发生眼内炎，而且术后角膜的水肿也能更快地恢复，唯一不利因素是增加了医务人员的工作量。第五，术后是否全身预防性使用抗生素，从本组患者看，意义并不大，在发生眼内炎的患者，已静脉给予头孢他啶2d，而许多患者因条件限制仅使用全身抗生素1d，也并不发生眼内炎。反而引起注意的是该患者术后次日未做结膜下注射，而所有次日结膜下注射的患者均未发生眼内炎，提示眼局部应用抗生素(结膜下注射)在预防眼内炎方面是更好的选择，在本组中即使对于高危的患者，如糖尿病患者、术中后囊膜破裂的患者也能平安度过感染期。虽然现在对结膜下注射有一定的争议，如药物副作用发生或加剧干眼症等等，权衡利弊，在农村地区应该是较好的选择。至于术中前房内应用第四代奎诺酮类药物，在国外已有较多较好的结果，且眼球前后段的安全性良好[7]，国内尚未广泛应用。一旦发现眼内炎发生，立即治疗[8]和应用有效的抗生素最为重要。动作迟缓延误治疗将失去挽救患眼的机会，从炎症开始到前房积脓多不需要1d的时间，而农村的患者辗转来到时，多已前房积脓，更应该立即处理，本例患者就是即刻进行万古霉素前房内冲洗、玻璃体腔注射、结膜下注射等措施，将病情较好地控制。治疗眼内炎的抗生素选择，目前认为万古霉素和头孢他啶是理想的药物。尚未发现对去甲万古霉素的耐药菌株,它与其他抗生素不发生交叉耐药。对于G菌感染者,现多数学者推荐头孢他啶作为治疗G菌感染的首选药。经过积极的处理，多数眼内炎能够治愈，如果不能控制病情，如视力继续下降或患者视力仅为光感或眼底红光反射消失。则应及时送上级医院行玻璃体切除术。

　　【参考文献】

　　1　张良,余柏儒,苏敏奇,等. Povidoneiodine(beta碘)在眼科手术中的应用.中国实用眼科杂志1999;17(12):759760

　　2　王忠海,金玉梅,孙玉敏,等.正常人202例眼部带菌情况观察.眼科新进展 2003;23(5):351352

　　3　Mio de Kaspar H, Kreutzer TC, AguirreRomo I, et al. A prospective randomized study to determine the efficacy of preoperative topical levofloxacin in reducing conjunctival bacterial flora. Am J Ophthalmol 2008;145(1):136142

　　4　Inoue Y, Usui M, Ohashi Y, et al. Preoperative disinfection of the conjunctival sac with antibiotics and iodine compounds: a prospective randomized multicenter study. Jpn J Ophthalmol2008;52(3):151161

　　5　Speaker MG, Milch FA, Shah MK, et al. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991;98(5):639649

　　6　Kresloff MS,Castellarin AA,Zarbin MA.Endophthalmitis. Surv Ophthalmol 1998;43(3):193224

　　7　Lane SS,Osher RH,Masket S, et al. Evaluation of the safety of prophylactic intracameral moxifloxacin in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34(9):14511459

　　8　Kelkar A,Kelkar J,Amuaku W, et al. How to prevent endophthalmitis in cataract surgeries? Indian J Ophthalmol2008;56(5):403407