孔源性视网膜脱离治疗进展

　　作者：曾新生,曾军　　作者单位：410011)中国湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院眼科

　 【摘要】视网膜脱离手术治疗目的在于寻找并封闭所有的视网膜裂孔，创造条件促使视网膜神经上皮与色素上皮贴近，消除或缓解玻璃体视网膜牵拉。现综述孔源性视网膜脱离手术的发展概况，各种手术方式的主要优点、手术适应证、存在的不足和尚待解决的问题及其前景。

　　【关键词】 视网膜脱离;视网膜下液;综述文献

　　Progress of treatment of rhegmatogenous retinal detachment

　　Xin-Sheng Zeng, Jun Zeng

　　Department of Ophthalmology, the Second Xiangya Hospital, Central-South University, Changsha 410011, Hunan Province, China

　　Abstract The surgical treatment for retinal detachment aims at finding and blocking out all the retinal holes, providing conditions for the adjacence of retinal neuroepithelium and pigment epithelium and eliminating or easing traction. The present article reviews the progress of rhegmatogenous retinal detachment surgeries and their advantages and disadvantages, indications, problems need to be solved and future prospects.

　　• KEYWORDS: retinal detachment; subretinal fluid; review

　　0引言

　　孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的手术治疗经过了80多年的发展，治疗方式进行了一系列的演变，取得了长足的发展。为达到视网膜复位，一种演变是从对整个视网膜的手术转变到仅限于视网膜裂孔的手术，另一种演变是从眼外到眼内手术的转变。目前的手术方式包括巩膜环扎术、不放液的节段性垫压术，以及侵入眼内的注气手术和玻璃体切除术。这几种术式，都可获得较高的视网膜复位率，但在手术时间、并发症以及长期视力等方面存在差别。本文就目前国内外在RRD手术治疗方面的发展概况，各种手术方式的主要优点、手术适应证、存在的不足和尚待解决的问题及其前景做一扼要综述。

　　1视网膜脱离手术的发展概况

　　1850年检眼镜发明后对RRD有了准确的临床诊断，此后应用了许多治疗方法，每种手术方法的产生，都是在当时条件下对存在问题的各种解决办法，具有各自的特征、优势和局限性。1929年，Gonin提出视网膜裂孔是视网膜脱离的原因，并通过引流视网膜下液，用火烙针刺巩膜封闭裂孔，取得了一定的疗效。这是治疗RRD的第一个概念性进展。1931年，Guist在相当于裂孔处，制造许多巩膜钻环，在暴露的脉络膜上涂布30g/L氢氧化钾溶液，使裂孔区发生炎性反应而封闭视网膜裂孔。同年，Safar采用透热电凝封闭裂孔，大大减轻对眼组织的损伤，使手术复位率提高到70%。视网膜脱离手术的第二个概念性进展是Rosengen[1]在1938年提出的，与Gonin时期不同的是增加了眼内空气填塞封闭裂孔，复位率进一步增加到77%。上世纪50年代开始，Schepens等[2]、Arruga[3]提出引流视网膜下液的巩膜环扎手术，其目的是封闭已发现的裂孔及周边没有查到的裂孔，视网膜复位率提高到80%。1953年，Custodis[4]首创了不放液的巩膜垫压手术。1965年，Lincoff等[5,6]对Custodis的术式进行了改良，用冷凝代替电凝，用硅胶海绵代替聚乙烯作节段性巩膜垫压术，并发明了眼内长效气体注入术，得到了广泛的应用。1970年，Machemer等[7]发明了玻璃体切割器，开创了闭合式玻璃体切割手术，使现代玻璃体手术治疗RRD成为可能。80年代以后，随着对玻璃体视网膜疾病认识的不断提高，各种玻璃体显微器械迅速发展，有效地应用各种玻璃体内填充物，使复杂性RRD手术成功率大大提高。

　　2巩膜环扎术

　　巩膜环扎术是一种包括了预防性成分的治疗，意味着对漏水裂孔的最大量“屏障”，其目的是造成一个新的“锯齿缘”，以顶压周边部没有查到的裂孔或可疑的格子状变性区，在临床上应用较广泛[8]。巩膜环扎手术，包括巩膜外环扎、裂孔区冷凝并附加巩膜外垫压及视网膜下液引流，使视网膜在手术台上就复位。若引流视网膜下液后眼压较低或裂孔表现为后部“鱼嘴”，则需进行玻璃体内注气。此术式使手术成功率提高，但手术时间较长，术后炎症反应重，可诱发增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)加重[9]。裂孔处漏水仍是手术失败的主要原因。再手术时，加压嵴要做得更高，或加压块放得更靠后，眼球进一步收缩，影响眼球的供血及术后视力。环扎术的其它并发症还包括眼内出血、脉络膜渗液、眼内感染、玻璃体视网膜嵌顿等[10]。

　　3不放液的节段性垫压术

　　手术由对裂孔边缘冷凝固定、在裂孔区巩膜放置垫压物(海绵或硅胶)和不放液构成，垫压物的大小不是由脱离的范围而是由裂孔的大小决定，手术范围仅限于视网膜裂孔区。这种不放液复位视网膜的手术，和巩膜环扎术相比具有以下优点：(1)可避免放液手术的严重并发症，放液可致眼内出血、视网膜嵌顿、玻璃体脱出、医源性视网膜穿孔、低眼压、眼内感染等，并可促进PVR发展而致视网膜手术失败。(2)不引流视网膜下液也就不再需要注射眼内气体补充丢失的体积。 (3) 使手术变为单纯的外眼手术，损伤小，术后反应轻，缩短了手术时间，提高了手术的安全性。(4) 减少了再次手术的困难，眼球壁解剖完整，屈光间质混浊轻，再次手术操作较容易。(5) 根据系列观察，术后长期视力好，并发症少[11]。

　　3.1不放液手术的适应证 目前认为如有可能应尽量避免放液，但这种不放液手术究竟实用到什么程度，目前尚无定论。一般来说不放液手术最适用于玻璃体问题比较少、视网膜变性范围局限、裂孔分布不太复杂病例，尤其适用于马蹄形裂孔、大圆孔、裂孔处视网膜下液较多或难放液的病例，遵循这些原则即使是再次手术和无晶状体眼视网膜脱离也适宜。绝大部分病例视网膜下液在24h内全部吸收，主要根据视网膜和玻璃体情况，而年龄大小、视网膜脱离时间长短、曾经有无手术影响不大[12]。一般认为，下列情况可考虑不放液[13]：(1)视网膜活动度好，体位改变时视网膜脱离范围和高度均有明显改变，在休息、平卧、包扎后，视网膜下液明显吸收者。(2)裂孔附近视网膜下液少，放液有困难者，或上方裂孔，视网膜下液积于下方者。(3)有明显外伤因素血管不健康，估计放液易发生并发症者。

　　3.2不放液手术的主要不足及手术的关健问题 不放液手术的最大缺点是术后视网膜下液会延迟吸收，视网膜复位延迟，甚至影响视力预后。所以术前应当判断哪些病例适合做不放液手术，哪些需要放液才能成功。此外，临床常遇到术后视网膜下液长期不吸收并非裂孔造成，而是吸收功能不良所致。后者视网膜下液迟早会吸收的，不需要再手术。为此，近年来一些作者观察术后视网膜下液的吸收以及影响吸收速度的因素，但这些结论很不一致，尚有争论。张皙[11]报道154眼行不放液手术，总复位率为96%，2wk以内共有88.3%的视网膜可复位。3wk以上吸收为延迟复位，18眼观察到发生延迟复位，在出院随访中，残余的视网膜下液能完全吸收。视网膜下液吸收速度与患者年龄、视网膜脱离的时间关系不大。 Kreissig等 [14]报道107例不放液的节段性外垫压手术，总复位率为92.5%，术后1d 34眼观察到残余的脱离，在8眼中，残余的牵拉性脱离在术后2~6mo消失，延迟吸收与增殖性玻璃体视网膜病变有关。O’Connor(1973) [15]报道100例不放液手术，总复位率94%。术后1d 60%视网膜下液吸收，5d内吸收者为77%，5d后延迟吸收者为23%。延迟吸收与患者年龄、脱离的期限和程度、增殖性玻璃体视网膜病变有关。Chignell等 [16]报道视网膜脱离时间与术后视网膜下液吸收的关系不大。不放液手术的另外一个缺点是加压嵴的最后高度难以精确预测，有时外加压嵴往往比需要的高，引起较大的散光[17]。如果在视网膜色素上皮与裂孔之间有大量液体，易造成过量的冷凝，裂孔定位精确度差，放置加压物不够准确。RRD是由于裂孔漏水引起的，找到并充分封闭裂孔是治疗的基本原则，也是现有各种手术的共同要点。不放液的节段性垫压手术的成功依赖于两点：术者能找到并定位所有裂孔;成功地封闭裂孔。籍助于双目间接检眼镜、裂隙灯活体显微镜、各种直接和间接的接触镜查找到所有的裂孔，是手术成功的关键。因此，施行这种眼外手术，必须对裂孔精确定位，手术时间较短，但手术前检查所需的时间增加。

　　3.3需要放液的情况 (1)一般认为视网膜下液是通过脉络膜毛细血管吸收的，任何防碍脉络膜循环的解剖和功能因素都会影响视网膜下液的吸收，如高度近视、老年性脉络膜硬化、炎症或广泛的视网膜冷凝后广泛的脉络膜萎缩者选择放液较好。(2)对不能耐受高眼压的青光眼患者，在不放液手术结扎缝线时会导致眼压大幅度升高，特别是对具有浅前房、窄房角的患者会导致青光眼急性发作，为避免此并发症的产生，术中应放液。此外，对于视网膜中央动脉或静脉阻塞患者;长期糖尿病、高血压病;广泛视网膜动脉硬化者以及眼球壁薄弱的患者，应考虑术中放液。(3)对于后部裂孔、下方裂孔和不规则裂孔合并高度球形脱离时，视网膜下液多、裂孔冷凝和放液困难，放液有助于裂孔准确定位和确定加压物的位置;对多发裂孔、巨大裂孔放液可为形成宽高的巩膜加压嵴创造条件，为玻璃体注气提供手术空间。(4)裂孔附近有视网膜固定皱褶患者，非引流手术裂孔不易牢固封闭，视网膜很难复位，术中放液可以观察视网膜固定皱褶部位能否复位，以便确定是否需要作玻璃体注射或玻璃体手术。

　　4不放液的球囊手术

　　1972年至1978年，Lincoff、Kreissig发明Lincoff- Kreissig球囊[18]，创造了一种在一个小的视网膜脱离的视网膜裂孔下保持暂时性压陷的方法。球囊垫压的应用是限于位于上方或下方的1个裂孔、或一个 钟点内的一组裂孔的脱离，手术在表麻或结膜下麻醉进行，不需放置固定球囊的缝线，插入球囊导管所需的1~2mm的结膜小切口，1wk后取出球囊，此时裂孔已闭合并达到足够的粘连，在缩小的球囊取出后切口自行闭合。球囊手术遵循Custodis原则，即找到裂孔并将治疗限于裂孔区，且不引流视网膜下液，消除了感染或海绵脱出等并发症，是改良的不放液的节段性垫压术。

　　5放液的SF6气体手术

　　对于巨大视网膜裂孔，用不放液的海绵或球囊垫压术是不适合的，因裂孔区长的环形垫压物会引起眼球的收缩以及放射状视网膜皱褶，导致巨大裂孔后缘漏水。1970年，Norton[19]和Lincoff[20]第一次将放液的SF6气体手术应用于巨大裂孔性视网膜脱离，视网膜复位后，用冷凝或光凝来凝固裂孔边缘，巨大裂孔性视网膜脱离复位率随着气体手术的应用提高了。

　　6不放液的膨胀气体手术

　　自1974年起， Kreissig [21]开始研究不放液的膨胀气体手术，用于治疗后部裂孔或巨大裂孔性视网膜脱离，不放液原则第一次转换到眼内气体手术。为达到有效的顶压，使视网膜裂孔愈合，需用膨胀较大的气体，且需要在眼内的停留时间较长，术后PVR显著提高，故这种不放液的膨胀气体手术仅用于后部裂孔或巨大裂孔性视网膜脱离。

　　7不放液的球囊-气体手术

　　1984年， Kreissig[22] 利用球囊-气体手术治疗巨大裂孔性视网膜脱离。在表麻下，将球囊插入球旁间隙，2h后，向玻璃体内注入膨胀较小、在眼内停留较短的气体，减少了膨胀性气体在眼内需要停留的时间，术后增殖性玻璃体视网膜病变发生率减少。这种不放液的球囊-气体手术代表最小量眼内手术，有较好的视网膜复位率，但是仍有一定量的手术后PVR发生率。

　　8玻璃体切除术

　　合并C级或D级PVR的，包括部分巨大裂孔、多发裂孔、后极部裂孔以及脉络膜脱离型视网膜脱离，单纯采用巩膜扣带术治疗时不易成功，进行玻璃体视网膜手术漏水裂孔上的牵拉和前后部玻璃体均被切除，可充分解除影响视网膜复位的牵拉因素，有效封闭所有视网膜裂孔，实现视网膜的稳定复位。这种新的广泛的眼内手术，手术不再限于裂孔区，人们期望术后PVR、新裂孔、和再脱离发生的原因消除，但玻璃体切除术预期的目标并不总能获得，Lincoff[23]及小组在2005年的分类分析中，首次玻璃体切除术后PVR为5.3%，再手术率为13.3%。

　　近年来，微创外科学取得了长足的发展，一个眼科新概念也应运而生，那就是微创玻璃体切割术(minimallyinvasivevitrectomy)。微创玻璃体切割术是应用精细和复杂的手术器械，使手术切口明显缩小，达到免缝合的要求，即所谓通过“微小创伤”进行的玻璃体切割手术。DeJuan E，2001年设计了一种微创玻璃体切割手术系统，即25G(直径0.5mm)经结膜免缝合的玻璃体切割手术系统(TVS)和系列的与之配套的手术器械，并于2002-10首次报道了他们应用该系统取得成功的初步经验。和传统的经睫状体平坦部玻璃体切割手术相比，微创玻璃体切割术具有损伤小，手术后恢复快[24]，倍受患者和医生的青睐。但微创玻璃体切割术眼内操作的效率没有20G经睫状体平坦部玻璃体切割术高，进行眼内复杂操作较困难，且目前一些配套器械还不完善，故手术适应证受到一定限制;有部分病例手术结束后有切口渗漏的情况，多见于高度近视巩膜壁较薄或2次手术有巩膜瘢痕的患者，这些患者的切口不易自行闭合，要慎做微创玻璃体切割手术。

　　9展望

　　对于较复杂的RRD，首选玻璃体切除术成为一种趋势。随着科学技术的发展，玻璃体切除术将进一步改良，成为一种有较少并发症、较高的视网膜复位率、视力恢复好的手术。25G玻璃体切除术是进入此方向的一步，虽然其远期疗效有待进一步观察。为扩大微创玻璃体切割术的的适应证，使更多的患者能够接受这种手术，目前一些学者正在致力于能溶解或液化玻璃体的药物，其中血纤维蛋白溶酶的应用在临床上取得了初步的效果[25,26]。但是，认为每一个病例都可首选玻璃体切除术，有失偏激。在临床上对于大多数不复杂的、尤其是新鲜的病例，引起漏水的裂孔是1个或临近的一组，采用限于裂孔区的不放液的节段性外垫压,是合理的选择。因此，应该在手术之前仔细寻找所有裂孔,然后根据病例首选手术量较小而且可能一次成功、并发症少、视力后果好、患者花费少的术式。只要熟练掌握视网膜脱离诊断技术，能找到所有裂孔，不放液的节段性外垫压将提供理想的视网膜复位率和较少的并发症。相信随着手术设备及技术的不断完善，未来高技术的发展将提供更精确的视网膜裂孔诊断和视网膜脱离手术。将来在临床试验方面进行的多中心、大样本临床对照研究，在比较不同术式治疗RRD的疗效方面将有肯定的结论，为我们选择术式提供指导。因此，我们应该保持开放的头脑，迎接即将到来的、在视网膜和玻璃体手术领域的创新。

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