前房穿刺在青光眼治疗中的应用

　　作者：叶静,王秋玉,江航,王敏,朱苏华　　作者单位：中国安徽省六安市,安徽医科大学第五临床学院 六安市人民医院眼科

　　【摘要】 目的：探讨前房穿刺术在青光眼治疗中的临床应用。方法：对210例239眼青光眼患者在术前或术中实施前房穿刺以降低眼压或观察手术效果等。其中22眼为急性闭角型青光眼急性发作高眼压经药物治疗不能有效控制的患者，行前房穿刺放出房水降低眼压;217眼为青光眼小梁切除术中常规行前房穿刺放出房水，注入平衡盐，以调节眼压，促进前房及滤枕形成，预防并发症发生。结果：急性高眼压患者经前房穿刺放液后症状迅速缓解，眼压下降，视力提高;青光眼做小梁切除术后除5例5眼发生Ⅰ度浅前房外,未见其它并发症。结论:前房穿刺应用于青光眼治疗中是降低眼压、预防术中及术后并发症的有效方法,特别适合于基层医院推广。

　　【关键词】 前房穿刺;青光眼;治疗

　　Application of paracentesis of anterior chamber in glaucoma therapy

　　Jing Ye, QiuYu Wang, Hang Jiang, Min Wang, SuHua Zhu

　　Department of Ophthalmology, Liuan Peoples Hospital; the 5th Clinical School of Anhui Medical University, Liuan 237005, Anhui Province, China

　　Abstract

　　AIM: To investigate the clinical value of paracentesis of anterior chamber in glaucoma therapy.

　　　METHODS: Before or during glaucoma surgery, 210 patients(239 eyes)were treated by paracentesis of anterior chamber to reduce intraocular pressure(IOP). Of them, 22 eyes with acute angleclosure glaucoma presented acute paroxysm and increased IOP which could not be controlled by drugs. After the treatment of paracentesis of anterior chamber, IOP significantly decreased; in the other 217 eyes, aqueous humor was drawn out by paracentesis of anterior chamber during trabeculectomy. At the same time, balanced saline was injected into anterior chamber to induce the formation of anterior chamber and filtering bleb, adjust the IOP and prevent complication.

　　　RESULTS: The symptom of acute IOP became better or disappeared rapidly after drawing out aqueous humor via paracentesis of anterior chamber. In addition, the IOP decreased and the vision recovered gradually. After the treatment of trabeculectomy, except that 5 cases who had shallow anterior chamber in Ⅰ degree, all the other patients did not have related complication.

　　　CONCLUSION: Paracentesis of anterior chamber in glaucoma therapy is an effective approach to reduce IOP and prevent the complication during and after the surgery of trabeculectomy. This method is suitable to be introduced to terminal hospitals.

　　　KEYWORDS: paracentesis of anterior chamber; glaucoma;therapy

　　0引言

　　青光眼是指眼内压异常升高，超过了眼睛所能耐受的最高限度，以致造成了视神经损害、视野缺损、最终视力下降甚至失明的一种眼病。是一种眼科常见及多发病，如不及时治疗常可致盲，而近年来由于白内障手术的不断成熟完善及复明工程的广泛开展，传染性眼病的逐渐控制，导致青光眼的致盲率相对提高，青光眼的防治工作更具迫切和重要。我科自2007年开始应用前房穿刺技术于青光眼治疗中，无论在术前降眼压、术中降眼压和观察手术情况以及术后并发症的处理等方面均发挥很大作用，取得良好疗效。

　　1对象和方法

　　1.1对象 青光眼患者210例239眼中包括急性闭角型青光眼177眼，慢性闭角型青光眼34眼，开角型青光眼3眼，白内障继发青光眼21眼，青光眼复发4眼。其中22眼为急性闭角型青光眼急性发作高眼压经药物治疗不能有效控制的患者，在小梁切除术前行前房穿刺放出房水降低眼压;217眼为青光眼小梁切除术中常规行前房穿刺放出房水。

　　1.2方法 显微镜下患者取仰卧位，结膜囊点盐酸丙美卡因2～3次表面麻醉(在眼压非常高时，予甘露醇250mL静滴，并先行球后麻醉，按摩眼球3min，起到协同降眼压效果)，常规消毒铺巾开睑，庆大霉素稀释液冲洗结膜囊，15°穿刺刀于9∶00～11∶00范围内角膜缘内1mm处穿刺入前房，缓慢放出房水，观察见前房变浅，角膜变清，按压见眼球变软，患者自觉不适症状立即缓解。术毕结膜囊涂氧氟沙星眼膏包眼。对于术前再次出现眼压升高时可反复自穿刺口放液降低眼压，只需在表面麻醉后用无菌注射针头轻压穿刺口后唇放液即可。

　　2结果

　　行前房穿刺后所有患者角膜变清，眼压降低，疼痛症状立即缓解，视力提高。术中无出血，无虹膜及晶状体损伤发生，术后无感染出现。

　　3讨论

　　3.1前房穿刺在青光眼术前降眼压中的应用 有些青光眼，特别是急性闭角型青光眼急性发作初期，应用常规的降眼压药物短期内常难以使眼压下降或下降不明显，表现为青光眼高眼压持续状态，患者出现剧烈的眼痛、视力下降明显，伴头痛、恶心、呕吐等症状，高眼压持续状态引起视神经缺血可造成视功能不可逆的损害，患者痛苦难耐，且部分高龄体弱或有其它合并症的患者不能耐受甘露醇等降眼压药物的毒副作用。一般认为，手术前使用药物将眼压降至正常或接近正常手术成功率可达90%，而持续高眼压状态下进行滤过性手术危险性大，并发症多，效果不理想，成功率仅为50%[1]。所以对这样的患者我们采用前房穿刺放液协助降眼压取得良好效果。此方法操作简单，疗效快速、明显，患者痛苦快速解除，又避免了长时间高眼压对视功能的损害及药物对患者的副作用，但应注意一次放液不宜过多过快，以免因眼压骤降造成脉络膜脱离及眼内暴发性出血等并发症。

　　3.2前房穿刺在青光眼小梁切除术中的应用 青光眼小梁切除术中切开前房时，常由于虹膜随房水突然一并涌出，甚至大部分或瞳孔缘部脱出，常伴随虹膜晶状体膈极度前移，偶尔致晶状体悬韧带部分断裂及其后玻璃体溢出，而造成随后周边虹膜切除的困难[2]，故我们术中在行小梁切除前常规行前房穿刺，放液降低眼内压，使小梁切除时虹膜不易脱出，利于手术进行，又避免了眼压骤降发生脉络膜上腔出血及脉络膜脱离的危险，预防眼压在瞬间的波动造成视功能的损害。此外小梁切除术中通过前房穿刺口注入平衡盐溶液，进行全程滤过试验可以检测滤过道的通畅情况，观察巩膜瓣缝合的松紧度，及时进行调整，确保滤过效果。同时还可检验结膜滤枕的大小、范围及结膜切口有无渗漏[3]。青光眼小梁切除术后，房水流失，随之进入低眼压期，低眼压可使眼内血管反射性扩张，血房水屏障破坏，眼内甚至发生前房出血、脉络膜上腔暴发性出血等严重并发症。通过前房穿刺口注入平衡盐溶液，来调节眼内压，避免术后低眼压期，减轻眼内反应，减少滤过性手术后的并发症。另外术中通过注入平衡盐溶液来调整前房深度、眼内压及滤枕，使他们之间处在一个相对稳定平衡的状态，可避免术后浅前房的发生[4]。在术中出现前房出血，色素脱落时，还可通过前房注水冲洗出积血及色素，减轻术后炎症反应，或前房注入黏弹剂而压迫止血。

　　3.3前房穿刺在青光眼术后浅前房时的应用 小梁切除术中自前房穿刺口注入平衡盐溶液直接形成前房，维持正常眼压，已减少了术后浅前房的发生率，但浅前房仍是青光眼小梁切除术后的常见且棘手的并发症，抗青光眼术后前房延缓形成的发生率为48%～70%[5]。术后浅前房是指术后1d未形成前房或形成后数天内又消失者均定为术后浅前房，导致浅前房发生的原因很多，常见的有引流过畅、睫状体脉络膜脱离、睫状环阻塞性青光眼等。根据Spaeth分类[6]，将浅前房分为Ⅲ度，浅Ⅰ度：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触;浅Ⅱ度：除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触外，其余整个虹膜均与角膜内皮相贴;浅Ⅲ度：前房消失，整个虹膜及晶状体前囊均与角膜内皮相贴。轻度的浅前房经散瞳、局部加压包扎、激素、甘露醇治疗等处理后可恢复，而前房长期不形成，可引起严重并发症如角膜内皮失代偿、虹膜前后粘连[7]、晶状体混浊、睫状环阻塞性青光眼、黄斑囊样水肿等，导致视力丧失，手术失败。在发生前房不形成时可自术中预置的穿刺口注入平衡盐溶液、消毒空气或者玻璃酸钠来重建前房，减少并发症发生，并可反复应用。另外尚见有在绝对期青光眼行睫状体冷凝术联合前房穿刺减轻术后一过性眼压升高导致的眼痛及前房积血继发青光眼、血影细胞性青光眼等治疗中应用前房穿刺技术冲洗前房血凝块及降低眼压的相关报道。需注意的是，虽然前房穿刺技术操作简单，但毕竟是一种损伤性手术，可能导致出血、感染等并发症，特别在急性闭角型青光眼高眼压状态下，角膜水肿，前房浅，瞳孔散大，手术更有误伤虹膜及晶状体可能。故在术前应用均在行常规降眼压药物效果不好，患者症状重时，且向患者说明利弊，并签字同意后进行，如需再次放液，最好也应再次签字。手术中有以下需要注意：应在显微镜下进行，无菌操作，一般用15°穿刺刀自9∶00～11∶00角膜缘内1mm处穿刺，具体位置可视患者眼睛情况而定，穿刺位置过于靠近角膜缘易出血，靠瞳孔区易引起角膜散光。先倾斜进刀，与角膜约成30°～45°角，刺穿后改与虹膜平行方向，使穿刺口形成一长约3mm隧道，注意勿损伤虹膜及晶状体。一次放液不宜过多过快，以免眼压急降引起出血、脉络膜脱离等并发症。手术结束时注意切口闭合情况，必要时水封或缝合切口。

　　总之，前房穿刺技术简单、操作易行，如无15°穿刺刀还可使用一次性注射针头行穿刺，并可取坐位直接在裂隙灯显微镜下进行操作，无需特殊器械、设备，且疗效快速、确切，改善了患者的生活质量，提高了青光眼手术的成功率，适合广泛使用。

　　【参考文献】

　　1 Renard J, Girand J, Oubaaz A, et al. Treatment of acute angleclosure glaucoma. Fr Ophthalmol 2004;27(6 Pt2):701705

　　2李凤鸣，赵光喜.眼科手术并发症及处理.昆明：云南科学技术出版社2000：8081,105

　　3许速，林凤全，李雁，等.前房穿刺在小梁切除术的应用.中国实用眼科杂志1999;17(1)：25

　　4董晓云，高晓唯，王瑞夫，等.前房穿刺在管状视野青光眼滤过手术中的应用.国际眼科杂志2007;7(1)：198199

　　5周文炳.临床青光眼.第2版.北京：人民卫生出版社2000：469470

　　6 Spaeth GL.Ophthalmic Surgery Principles and Practice. Philadelphia： Sannders 1982：346347

　　7李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社1997:497512