基层医院白内障超声乳化手术转型分析

　　作者：赵凤琴,徐静,王玲　　作者单位：中国重庆市璧山县人民医院五官科

　　【摘要】 目的：探讨基层医院白内障从现代囊外摘除术(ECCE)到超声乳化术(phacoemulsification)的过渡。方法：对有ECCE手术经验的医生，通过130眼动物实验后，进行100例老年性白内障Phaco带教培训。结果：术后1d视力≥0.3 者94 %，≥0.5 者83%;术后3mo视力≥0.3 者96 %，≥0.5 者90%，人工晶状体植入率100%，无角膜失代偿、核坠落、视网膜脱落等严重并发症，实现了从ECCE到Phaco的安全过渡。结论：基层医生只要以严谨、积极的科学态度进行学习，有扎实的显微手术基础，严格选择病例，配以良好的设备，强调规范化操作，同样能成功地完成转化过程，开展较高质量的白内障超声乳化手术。

　　【关键词】 基层医院;白内障;超声乳化术

　　随着患者对白内障手术质量要求的日益增高，基层医生一直渴望能做出高质量的白内障手术，小切口非超声乳化手术在基层虽然已得到广泛临床应用，但对于有做折叠人工晶状体植入要求的患者只有通过Phaco手术的方法来实现。由于Phaco手术是精细、复杂、高技术的白内障手术术式[1]。很多基层医生对开展这一先进技术有畏惧感。我科自2005-08以来，对有ECCE手术经验的医师进行Phaco转型培训，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 培训有20a内眼手术史、近千例ECCE手术经验的医生;带教者有数千例Phaco手术经验的资深医生。采用美国AMO Sovereign Compact超声乳化仪，日本Topcon Oms-90型手术显微镜，正大爱维粘弹剂，日本MANI一次性手术钢刀;小猪眼130个，ECCE手术所取下的晶状体核130个。选取无其它眼病的老年性白内障患者100例(眼)，年龄56~75岁，男53例，女47例，其中合并糖尿病16例、合并高血压10例。晶状体核硬度二级核22眼，三级核59眼，四级核19眼。术前视力光感～0.5，全部病例光定位和红绿色觉正常，眼部彩色超声检查正常。

　　1.2方法[1] 动物实验。取小猪眼做透明角膜缘自闭式隧道切口，注入粘弹剂(可用白猫牌餐具洗洁精替代)，连续环形撕囊后用超声乳化的方法吸出部分皮质，将所备人眼晶状体核装入囊袋内，缝合切口后放入生理盐水中浸泡5min左右，待核软化后进行超声乳化[2]。人眼带教：麻醉方法用表面麻醉加球后阻滞麻醉。手术步骤按经典的白内障超声乳化术常规进行。专家指导下分步操作前80例：(1)巩膜遂道切口和撕囊约25眼;(2)对各级核“刻槽”训练约20眼;(3)分核、劈核、乳化训练约35眼：先做三级核，逐渐过渡到二级、四级核。(4)注吸皮质和人工晶状体(IOL)植入的操作穿插于上述操作中。后20例在专家监督下独立完成手术全过程。

　　2结果

　　2.1视力 本组病例术后1d视力≥0.3者94眼(94 %)，≥0.5者83眼(83%)，术后3mo矫正视力≥0.3者96眼(96%)， ≥0.5者90眼(90%)。

　　2.2并发症 术中并发症主要为后囊破裂5眼，悬韧带断裂1眼，术后早期并发症主要为角膜水肿、色素膜炎;后期并发症主要为后发性白内障。IOL植入率100%，无1例角膜失代偿、核坠落、视网膜脱落等严重并发症发生。

　　3讨论

　　ECCE是一种相对开放的手术，在操作上可以间歇，可以重复。而Phaco是在一个相对密闭的、依赖动态灌注填充的空间内完成，是双手双脚按步骤进行，不可重来，只要开始就要进行到底。而且，Phaco手术的操作空间受限：上有角膜内皮，下面是后囊膜，周围有虹膜，术中操作稍有不当就会损伤眼内组织，容易发生严重并发症。基层医院由于没有角膜移植及后节玻璃体切割等作支持，医生开展此手术的心理压力大，加上开展早期精神紧张，操作不熟练等，容易导致操作技术变形。我们通过动物眼实验、专家带教的临床实践，实现从ECCE到Phaco的安全过渡，有如下体会，供基层医生借鉴。

　　3.1强调显微手术基础技术 选择有ECCE手术经验的医师作为培训对象。因超声乳化手术要求术者精、细、稳、准，只有熟练的显微操作技术才能达到双手、双脚的协调配合，如发生意外情况有一定处理能力及转换术式的能力。同时，在做ECCE手术阶段可进行切口、撕囊、水分离、吸皮质及IOL植入等练习，缩短学习曲线。

　　3.2强调理论学习、注重动物实验 转型医生必须熟悉超声乳化仪和超声乳化原理。通过动物眼实验，学习撕囊，负压和能量合理应用，我们利用ECCE术后所取下的晶状体核装入猪眼内进行乳化训练双手、双脚的协调配合，学习核处理技术，对超乳机能量及灌注抽吸的控制达到随心所欲的地步。所选小猪眼与人眼的大小相近，撕囊口在5~6mm，不能过大，这样晶状体核装入囊袋内才有较好的稳压性，在对超声乳化有充分感性认识的基础上再转到人眼上操作才能得心应手，绝不能将对超乳机的熟悉过程在患者身上进行。

　　3.3强调正规化培训和循序渐进的提高过程 Phaco手术环环相扣，步步重要，缺一不可，转型医师必须每步过关：(1)：标准、规范的手术切口是手术安全、顺利的第一步。初学者应做经典巩膜隧道切口，因为这种切口自闭性良好，对角膜损伤小，失败后容易补救或改变术式，我们体会是在ECCE手术阶段打下一定基础，稍加培训便能熟练掌握。(2)连续环形撕囊是超声乳化白内障吸出术最基本也是最关键的手术步骤[2]。5~6mm完整的环形撕囊有肋于术者在囊袋内进行各种操作，增加了手术稳定性及手术成功率，初学者选择2~3级核红光反射好者先用截囊针学习撕囊容易控制轨迹，即使撕囊失败，容易发现、及时挽救，在有一定经验基础上再逐渐掌握成熟及过熟期白内障的撕囊。开展手术早期建议使用高粘度粘弹剂前房稳定性好，撕囊容易成功，能提高信心。(3)充分的水分离、水分层使核在囊袋内能自由旋转，既有利于核的乳化吸出，又有因后囊膜有皮质的保护难以破裂，为核处理打下良好基础，减少术中、术后并发症。(4)刻槽、分核、劈核、乳化是Phaco手术的最重要的步骤，也是最容易发生并发症的一步，所以最初病例的选择很重要，Ⅱ~Ⅲ核最适合超声乳化手术，Ⅳ级以上的核需慎重[3,4]。我们体会首先进行各种硬度核的刻槽训练很有必要，以使初学者对不同核的能量运用有一个感性认识的过程。然后从3级核做起，要充分利用双手的协调性，发挥辅手的作用使之与乳化头密切配合，帮助分核、碎核，减少超声能量的使用。即刻槽后用双手法将晶状体核分为多块，逐一乳化吸出，在能独立完成15个患者左右，再逐渐向2级、4级核乳化的过渡。为了避免后囊膜破裂的发生初学者一定要有足够耐心多观察、不断旋转核，当超乳头吸住核块后，劈核、乳化操作始终控制在中心区囊袋内，避免越位，不求快，只求稳、准，双手双脚密切配合、高度协调。同时应注意对超声乳化仪各种参数的的选择：我们配以标准乳化头，最高负压240mmHg，最高能量40%，最大流量26mL/min，合理应用负压、能量，注意前房的维持，时常以前房深浅的改变来调整瓶高。为使术中保持瞳孔散大便于安全操作，在500mL灌注液中加入0.5mg肾上腺素效果良好，本组患者几乎无明显的虹膜损伤。(5)注吸皮质：超声乳化的注吸是基本密闭的深前房下操作，对有ECCE手术基础的医生掌握这步不难，但若操作不当可发生后囊膜破裂，仍然需要手脚的协调配合，当吸头吸住后囊时，要应用系统的反吐功能。对于学习的初期，根据不同病例分步培训很重要，比如：遇到硬核可只做切口和注吸皮质，对2级核只做撕囊，对3级只做核乳化，当有一定感觉后，逐步再向有一定难度的病例迈进，这样循序渐进的训练约80例左右能初步掌握Phaco技术，后20例在专家监督下独立完成手术，达到较为熟练的程度。另外，在Phaco转型过程中要使用良好的麻醉，较低的眼内压有利于眼内的操作。不要选择年龄太大、全身情况较差、高度近视、眼窝偏深及有明显眼部并发症的患者，以提高手术成功率，增强信心。

　　3.4正确处理并发症 ⑴术中并发症：后囊膜破裂玻璃体脱出是Phaco术最主要与最常见的术中并发症，也是造成学习曲线长的主要原因，从而影响了手术的普及[5]。我们对有ECCE手术经验的医师进行带教，对手术中并发症有预见性，能及时发现，果断转换术式，本组病例有5例后囊膜破裂，1例悬韧带断裂，均是在乳化后期发生，立即停止乳化，注入粘弹剂挽出碎核，经前部玻璃体切割等处理后均一期植入了后房型IOL于睫状沟，无核坠落发生，视力恢复均≥0.4。⑵术后并发症：①角膜水肿：本组病例发生角膜水肿13眼，表现为角膜雾状水肿或中央线状混浊、水肿，经局部使用高渗剂、皮质类固醇眼药水，在术后1~10d消退，重者加服乙酰唑胺片及结膜下注射甲强龙针效果好，未发生大泡性角膜病变。术中精细操作，器械不要触及角膜内皮;控制好核的位置，保持囊袋内乳化;多利用机械碎核，尽量减少超声能量和超声时间;控制灌注压和灌注速度;充分利用粘弹剂保护角膜内皮等可减少和减轻角膜水肿的发生[6]。②色素膜炎：表现为房水浑浊或前房渗出性炎症反应，多由器械过多刺激虹膜或残留晶状体皮质引起，经局部或全身适量应用皮质激素、活动瞳孔治疗均在短期内得到控制。主要发生在伴有糖尿病的患者。③后囊膜混浊：主要由残留的晶状体上皮细胞增殖、迁移、纤维化引起，后囊膜混浊程度、发生时间长短与年龄、个体差异有关。术中充分的水分离、彻底清除晶状体残留皮质、囊袋内植入IOL等可避免或减轻后发性白内障。

　　3.5良好的设备 基层医院由于资金短缺往往购置价廉或二手超声乳化仪，手术显微镜亮度、清晰度也较差，这对初学者很不利，容易发生并发症，基层医院又无处理严重并发症的能力，使手术者自信心受挫。所以较好的超声乳化仪和高清晰的手术显微镜也是初学者不可忽视的条件[5,7]。

　　实践证明，基层医院只要以严谨、积极的科学态度进行学习，促进规范手术理念的建立，严格选择病例，配以良好的设备，做到术前准备充分，术中台上台下良好配合，资深医生指导和监督，强调规范化操作，逐步掌握手术技巧、正确处理并发症等，同样能实现安全成功的Phaco转型。由于基层医院的患者量较小，医生不能胆太大，更不能冒进，要一丝不苟，以高质量的手术来吸引患者，增加手术机会，从量变到质变，同时也使自已的学习有一个良好的开端及发展过程。遵守循序渐进的学习规律，有利于初学者早期Phaco效果达到甚至优于ECCE，以最少的并发症为代价掌握超声乳化技术，成功地完成转化过程[5]。

　　【参考文献】

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　　2姚克.复杂病例白内障手术学,北京:北京科学技术出版社,2004:197

　　3马学英,田克武.李凌.白内障超声乳化并人工晶状体植入临床分析.眼外伤职业眼病杂志,2004;26(8):559-560

　　4高永杰,罗顺利,雷智.高龄患者白内障小切口非乳化人工晶状体植入术.眼科新进展,2006;26(8):620-621

　　5庄鹏,林映,徐国兴.白内障超声乳化吸出术学习过程中后囊破裂的发生与预防.中国实用眼科杂志,2004;22(3):167-169

　　6洪图,区茜,闫红春.白内障超声乳化折叠人工晶状体植入250例临床分析.国际眼科杂志,2006;6(5):1213-1214

　　7石岩,姜科,周静圣.农村白内障患者人工晶状体植入术后低视力病因分析.眼科新进展,2006;26(10):772-774