非超声乳化小切口白内障人工晶体植入治疗老年性白内障的观察

　　作者：李春林,吴刚,王安之　　作者单位：安康市中心医院眼科，陕西 安康

　　【摘要】 目的 探讨非超声乳化小切口白内障摘出联合人工晶状体植入术治疗老年性白内障的临床效果。方法 对46例51眼老年性白内障患者施行非超声乳化小切口白内障摘出联合后房型人工晶状体植入术，观察术后视力恢复、散光及并发症。结果 术后1周、1个月、3个月裸眼或矫正视力≥0.5者分别占84.4%、92.2%、94.2%;≥1.0者分别占49.0%、54.9%、56.9%。术前、术后1周、1个月和3个月平均散光分别为(0.92±0.79)D、(1.38±0.58)D、(0.98±0.63)D和(0.97±0.59)D，术后1周与术前比较有显著差异(P<0.001)，术后1个月和3个月与术前比较无显著差异(P>0.05)。无娩核困难、后囊膜破裂、玻璃体脱出、人工晶状体偏位和虹膜损伤等并发症。结论 非超声乳化小切口白内障摘出联合人工晶状体植入术治疗老年性白内障具有创伤小、角膜散光小、术后视力恢复良好、并发症少等优点。

　　【关键词】 老年性白内障，非超声乳化小切口白内障摘出术，人工晶状体植入术

　　Effect of small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with implantation of artificial lens for treatment of patients with senile cataract LI Chunlin,WU Gang,WANG Anzhi (Department of Ophthalmology,the Central Hospital of Ankang City,Ankang 725000,China)

　　Abstract: Objective To observe the clinical effect of small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with implantation of artificial lens for treatment of patients with senile cataract.Methods Fortysix(51 eyes) patients with senile cataract were performed with small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with implantation of artificial lens,the sight,astigmatism and complications were observed.Results At 1 week,1 month and 3 months after operation,the naked eye or corrected vision(≥0.5) was 84.4%,92.2% and 94.2% respectively,and the sight(≥1.0) were 49.0%，54.9% and 56.9% respectively,the average astigmatism was (1.38±0.58)D、(0.98±0.63)D and (0.97±0.59)D respectively,the average astigmatism was (0.92±0.79)D before operation.There was significant difference in average astigmatism at 1 week after operation and preoperative(P<0.001),but there was no significant difference at 1 month,3 monthes after operation and preoperation(P>0.05).There was no complications such as difficulties of cataract nucleus extraction，posterior capsular rupture,prolapsus vitrei,artificial lens dyssymmetry,iris damage,and so on.Conclusion Small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with implantation of artificial lens for patients with senile cataract has small wound，lower astigmatism,good sight recovery and few complication.

　　Key words: senile cataract;small incision nonphacoemulsification cataract extraction;implantation of artificial lens

　　白内障为我国最主要的致盲眼病，其目前最有效的治疗方法仍然是白内障摘除术[1]。近几年发展起来的非超声乳化小切口白内障摘除及后房型人工晶体植入术，其临床效果理想。安康市中心医院2003年1月至2007年3月对46例51眼老年性白内障患者施行了非超声乳化小切口白内障摘除及后房型人工晶体植入术，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 老年性白内障患者46例51眼，男27例，女19例;年龄49～70岁，平均(59.6±8.2)岁，均为老年性白内障;术前视力：光感～0.12。根据Emery及Little的分级标准为例将核硬度分为5级[2]，Ⅱ级核11眼，Ⅲ级核28眼，Ⅳ级核12眼。排除糖尿病视网膜病变、眼外伤、角膜病变。

　　1.2 物品与器械 术前测量角膜曲率，用美国产SONOGETM测量眼轴长度，同时将测得的角膜曲率数据输入该机。通过微机输入程序按SRKⅡ公式计算并自动打印出需植入人工晶体屈光度;手术特殊器械为苏州产劈核器，人工晶体为美国Alcon公司产PMMA单片式后房型人工晶体,光学直径为5.5 mm及6 mm。植入人工晶体屈光度为+6.00～+28.0 D。

　　1.3 手术方法 术前充分散大瞳孔;球后或球周麻醉，掌压法软化眼球;穹隆部为基底球结膜瓣;反眉弓状角巩膜隧道切口(切口两端距角巩缘3～4 mm,中间距角巩缘1.5～2 mm，切口弦长6.0～6.5 mm[3];切口深度达1/3 ～1/2巩膜厚度，向前潜行分离至透明角膜缘内1 mm作内切口);于11点角膜切口穿刺进入前房，注入黏弹剂;连续环形囊，充分的水分离、水分层，娩核出晶体囊袋;扩大隧道内口达6～7 mm，对Ⅱ、Ⅲ级软核白内障，直接娩出晶体核，对Ⅳ级硬核性白内障，用劈核器将核劈为2瓣，分别娩出;注吸残留皮质，囊袋内植入后房性人工晶体，视切口闭合情况不缝合或缝合1～2针。术后1周、1个月、3个月观察视力、角膜散光及手术并发症。

　　1.4 统计学处理 计数资料用χ2检验;计量资料数据用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 术后视力 术后1 d裸眼或矫正视力≥0.5者占76.5%;术后1周、 1个月、3个月裸眼或矫正视力≥0.5者分别占84.3%、92.2%、94.2%;≥1.0者分别占49.0%、54.9%、56.9%。见表1。表1 术后不同时间视力校正情况

　　2.2 术后散光 术前平均散光为(0.92±0.79)D,术后1周平均散光为(1.38±0.58)D，与术前比较有显著差异(P<0.001);术后1个月和3个月平均散光分别为(0.98±0.63)D和(0.97±0.59)D，与术前比较无显著差异(P>0.05)。

　　2.3 并发症 术后前房纤维素性渗出5眼，角膜水肿6眼，经治疗在1～5 d治愈。无娩核困难、后囊膜破裂、玻璃体脱出、人工晶体偏位和虹膜损伤等并发症。

　　3 讨论

　　近年来,由于微创手术的兴起,大切口白内障手术逐渐被小切口手术所替代[4]，超声乳化术是小切口白内障手术的代表,具有时尚、先进性，但其手术设备昂贵,耗材价格高,技术的掌握需较长的学习时间,且对硬核较为困难。目前，我国非超声乳化小切口白内障摘除术手术对象仍然是以老年性白内障为主,硬核比例居多,采用超声乳化术容易造成角膜内皮损伤致角膜水肿,甚至角膜内皮失代偿，过熟期晶体核不易固定,悬韧带比较脆弱,手术中容易发生断裂,出现严重并发症,严重影响手术效果。

　　国内外学者均认为白内障摘出及人工晶状体植入术的切口和缝合对角膜屈光力的影响,是造成术后明显角膜散光的主要原因，切口越大,术后散光可能越大。白内障手术切口是引起角膜散光变化的最主要因素，包括切口的长度、位置、形状以及切口距角膜缘的距离和切口的闭合方法等。采用角膜缘10～12 mm大切口术后1周的散光大于4.00 D,采用5.5～7.0 mm的巩膜隧道切口,其术后散光减少为1.50 D,而2.8～3.5 mm的小切口几乎不引起散光[5]。切口越近角膜，手术性角膜散光越大，反之散光越小。其次是缝线多，张力不均对角膜曲率产生大的影响。有研究认为，6～7 mm小切口术中术后切口闭合好，缝线少不易发生伤口裂开，术后1个月角膜散光情况已基本稳定[6]。本组患者术后1周视力、角膜散光已趋于稳定，平均角膜散光与术前无明显差异,正是由于采用了6～7mm小切口以及距角膜较远的巩膜隧道切口。

　　同时，小切口易形成自闭式切口，能够很好的维持前房的稳定性。白内障手术对角膜内皮的损伤主要是手术器械和晶体核的碰伤，损伤致角膜水肿,甚至角膜内皮失代偿。传统的大切口白内障摘除术,切口靠近角膜缘,密闭不好,前房深度不稳定,眼内压波动,容易造成角膜内皮损伤,后囊膜破裂,甚至脉络膜脱离等严重并发症,影响术后视力恢复。作者做反眉状巩膜隧道切口,外切口顶端距角膜缘1.5～2 mm,切口两端距角膜缘3～4 mm,内切口掘潜到透明角膜内1 mm,保持内切口水平位置,形成完整的角膜瓣,切口密闭好房水和黏弹剂不易溢出,前房深度稳定,手术中有充分的操作空间,能避免手术器械和晶体核对角膜内皮损伤,有利于手法碎核，患者术后角膜清晰度好,视力恢复快。

　　截囊是现代囊外白内障摘除术联合人工晶体植入术的重要步骤，成功地截囊是整个手术的关键。截囊要求：大小合适(晶状体顺利娩出)，边缘圆滑，与皮质分离。连续环行撕囊后前囊口连续、光滑的边缘使其产生一定的弹性张力而具有抗吸引和抗破裂的能力。同时,由于其边缘光滑,避免了虹膜与其他组织如前囊破碎边缘、皮质、人工晶体的摩擦而产生虹膜色素脱离,甚至虹膜反应[7]。连续环行撕囊及手法碎核小切口技术应用于白内障囊外摘除术中相当程度地提高了白内障囊外摘除术和人工晶体植入术的质量和效果。囊口大小合适、边缘完整光滑，能够保证人工晶体囊袋子内植入，符合生理位置。在手术显微镜下,前囊清晰可见,容易做得恰到好处，大小合适，边缘整齐，形状正圆，位置居中，使娩核、清除皮质及植入人工晶状体得以顺利进行。清除皮质时,于瞳孔区的红光反射的背景中，在手术显微镜准确识别后囊的情况下，尽量清除干净周边部的皮质,避免后囊破裂玻璃体脱出，为后房型人工晶状体植入术创造条件，并可减少术后后囊浑浊的机会[8]，从而使患者获得良好的视力。

　　临床显示非超声乳化小切口白内障手术不受晶体核硬度的影响,且远期可达到与超声乳化手术相同的效果;手术安全，步骤简单，不需特殊设备和器械;术后并发症少，视力恢复快，费用低，适应于基层医院推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 余洪华,陆晓和,陈育红.小切口同轴双侧劈核法在白内障囊外摘出术中的应用[J].眼科新进展，2005,25(6):556.

　　[2] 林振德，李绍珍.小切口白内障手术[M].北京：人民卫生出版社，2002：101102.

　　[3] 郑传流，毛春亮，朱红梅.表面麻醉下垫压夹取式娩核在隧道式小切口非超声乳化白内障摘出术中的应用[J].眼科新进展 2007,27(4):292.

　　[4] 宋晓光.人工晶体的特点及选择[J].中国临床保健杂志，2006，9(3)：292294.

　　[5] 陈 钧,吴 京,董冰松,等.3.5 mm角膜缘隧道切口囊袋内手法碎核人工晶体植入术[J].中国实用眼科杂志,2004,22(2):117.

　　[6] 陈 勇，陈立新.小切口白内障摘出术后角膜散光的临床观察[J].眼科新进展 2007，27(4)：298.

　　[7] 王小荣，周爱丽.连续环行撕囊及手法碎核在无缝线小切口非超声乳化白内障术中的应用[J].中国中医眼科杂志2007 17(1):19.

　　[8] 孔德兰，杨 华，王保君，等.婴儿白内障15例手术治疗[J].新乡医学院学报，2007，24(2)：192193.