高血压相关眼病

　　作者：高颖,韦企平　　作者单位：中国北京市，北京中医药大学东方医院眼科

　　【摘要】高血压病对眼部有一系列影响，除直接导致高血压视网膜病变(hypertensive retinopathy，HR)外，还是发生视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)、视网膜动脉阻塞(retinal artery occlusion，RAO)、缺血性视神经病变(ischaemic optic neuropathy，ION)等其他眼部血管病变的重要危险因素，并增加糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)发生发展的危险性，而且与青光眼及年龄相关性黄斑变性(age related macular degeneration，AMD)的发病有关。全面认识血压对眼部的影响有助于更好地诊治与高血压相关的眼部疾病。本文对高血压病与这些疾病的关系展开讨论。

　　【关键词】 高血压;眼病

　　Hypertension related ophthalmocace

　　Ying Gao, QiPing Wei

　　Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China

　　Abstract

　　　Hypertension has a range of effects on the eyes. Hypertensive retinopathy (HR) refers of retinal microvascular signs that are related to raising blood pressure. HR is predictive of incident stroke, congestive heart failure, and cardiovascular mortality. Hypertension is a risk factor for other retinal vascular diseases, such as retinal vein and artery occlusion (RVO, RAO), and ischaemic optic neuropathy (ION), and increases the risk of both development and progression of diabetic retinopathy (DR). Adequate control of blood pressure reduces vision loss of diabetic retinopathy. Furthermore, hypertension relates to the pathogenesis of glaucoma and age-related macular degeneration (AMD). Recognition of the ocular effects of blood pressure could allow us to better manage patients with hypertension related ophthalmocace.

　　 KEYWORDS: hypertension; ophthalmocace

　　1高血压与高血压视网膜病变

　　视网膜、脉络膜以及视神经的血液循环随血压持续升高发生的病生理改变分为四个阶段：首先，视网膜血管出现痉挛，临床表现为广泛的小动脉狭窄。继则，视网膜血管出现动脉硬化样改变，即内膜增厚、中间层增生和玻璃样变性，临床表现为弥漫或局限的小动脉狭窄、小动脉反光增强(呈银丝或铜丝样)以及动静脉压迫征。进而，血视网膜屏障破坏，出现视网膜出血、硬性渗出和棉絮斑。最后，血压持续升高可致颅内压增高，出现视盘水肿，称为高血压视神经病变。

　　曾将HR分为四级，因其中初级HR不易识别，故改为三级[1]：I级表现为广泛或局限的小动脉狭窄、小动脉反光增强和动静脉轻度交叉压迫征。II级视网膜上有火焰状或点状出血、棉絮斑、硬性渗出和微动脉瘤，且动静脉交叉压迫征加重。III级则在II级基础上出现视盘水肿。

　　调查显示，年龄≥40岁的人群中，2%～14%有HR体征，这些体征与高血压病有强相关性[2]。HR的患病率和发病率均与血压升高相关。高血压与视网膜小动脉直径变细相关，但不影响小静脉直径[3]。广泛的视网膜小动脉狭窄和动静脉压迫征不仅与患者近期血压水平相关，也受既往血压水平影响，这些体征可能是慢性高血压持续存在的标志[3]。而局限的小动脉狭窄、视网膜出血、微动脉瘤和棉絮斑多与近期血压波动相关，这些体征可作为高血压病的早期征兆[3]。

　　研究证实，突发性中风在HR患者中更为常见，II级HR患者突发中风的危险性增加2～4倍[4]。HR与认知能力下降、脑白质损伤、腔隙性梗塞、脑萎缩及中风死亡率均有相关性[3]。HR与心脏疾病的关系已得到证实，冠状动脉狭窄、突发性冠状动脉心脏病均与HR相关，II级HR患突发性充血性心力衰竭的危险性增加[3]。HR还与微量蛋白尿、肾功能损害、左心室肥大等其他高血压靶器官损害相关[3]。

　　各类高血压病防治指南均推荐依据HR进行高血压病危险度分层[5]。I级HR只需要常规随诊。II级HR患者需要接受血压水平评价(例如24h血压监测)和危险因素评价(例如胆固醇检验)，必要时接受治疗。对于边缘高血压病或所谓“白大衣高血压病”患者，医生可以将I级或II级HR体征作为靶器官损害的证据和降压治疗的指征。对于已确诊的高血压病患者，HR则提示医生需要密切观察血压，并适当补充降压治疗药物。

　　研究显示，控制血压后HR体征可以消退[3]。然而，改善微血管结构和功能的药物(例如血管紧张素转化酶抑制剂和他汀类药物)是否在降血压和降胆固醇的同时还有减轻视网膜损害的作用尚待澄清。

　　2高血压病是眼部血管性疾病的危险因素

　　2.1视网膜静脉阻塞 高血压病患者易患RVO。本病分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。CRVO又分为缺血型和非缺血型。缺血型CRVO的典型表现为患眼视力明显下降和相对传入性瞳孔阻滞，FFA显示视网膜有无灌注区，患者视力预后差，且有继发新生血管性青光眼的危险。研究表明，高血压患者BRVO患病率比非高血压病患者高5倍。I级HR与BRVO强相关[6]。治疗高血压病能降低RVO的发生率，并防止对侧眼发病。因此，对于RVO患者，应密切监测血压，并依据监测结果开始或调整降压治疗。

　　2.2视网膜小动脉栓子 视网膜小动脉栓子是位于视网膜小动脉层的散在的斑块样病变。栓子来源各异，可由胆固醇结晶组成(反光性栓子)，或由纤维素、血小板、钙质或其他物质组成(非反光性栓子);可以单发或多发，可见于单眼或双眼。

　　流行病学调查提示，无症状视网膜小动脉栓子在≥40岁的成人中很常见，其患病率为1.3%～1.4%，10a发病率为2.9%[7]。该类栓子常不稳定，90%在5a后消失[8]。本病的主要危险因素是高血压病、糖尿病和吸烟。高血压病患者患视网膜小动脉栓子的危险性比非高血压病患者高出2倍，吸烟的高血压病患者其危险性高出6倍[9]。该病有两个主要并发症：RAO和栓塞性心血管疾病[3]。研究表明，本病患者患冠心病的可能性比对照组高2倍，出现颈动脉斑块的可能性高4倍，中风致死的危险性高出2倍[10]。故本病患者应做全身检查，重点是高血压病的控制情况和可治疗性血管危险因素的评价。虽然应尽早确定栓子来源，但用于检测栓子来源的颈动脉超声和超声心动检查是否有价值还存在异议。

　　2.3视网膜动脉阻塞 RAO在高血压病患者中很常见。视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)常突然无痛性单眼视力下降，典型眼底表现为黄斑区樱桃红。而视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)对中心视力影响可能很轻，可以仅表现为视野缺损。70%BRAO病例可见视盘血管内或其远端的视网膜分支动脉内有栓子，但仅有20%CRAO病例可见到这一体征[11]。

　　资料显示，CRAO的年发病率为1/10000，多发生于60～65岁老人[11]。而人群调查显示了更低的发病率，只有0.07/10000/a[12]。RAO与高血压病、心血管病危险因素(如吸烟)、血液异常及亚临床和临床中风相关[3]。近半数RAO患者有超声心动检查异常，10%的患者需要全身治疗[13]。RAO与心脑血管疾病及其致死的危险性增加有关。一项研究对99位RAO患者进行了平均4.2a的随访，得出每年患者死亡的绝对危险度为8%，冠心病致死者占60%，中风占3%[14]。对于RAO患者，全面的心脑血管评价十分必要。RAE对颈动脉狭窄的预示性不高，但是，仍应常规行颈部超声检查[3]。

　　2.4视网膜大动脉瘤 视网膜大动脉瘤是一种视网膜动脉的纺锤样或囊样扩张，在高血压病患者中很常见。有假说认为，随年龄增长，视网膜动脉壁的中间肌纤维层和内膜层逐渐被胶原组织取代，弹性降低，使动脉容易在血压升高时发生扩张。继则，肌肉层消失，动脉壁纤维化，使血管壁扩张，通透性增加，最终可致动脉瘤破裂。

　　大样本数据显示，大约五分之一的大动脉瘤发生于双侧[15]，常无症状，但在继发出血或渗出时，可有急性视力下降。本病患者75%患高血压病[15]。未得到控制的高血压患者可能以大动脉瘤导致的视力下降为首发表现。随大动脉瘤血栓形成，出血和渗出吸收，视力通常自行恢复。然而，慢性黄斑水肿和硬性渗出沉积造成的视网膜损害可能导致永久的低视力[16]。

　　2.5缺血性视神经病变 与视网膜循环相似，视神经循环也易受高血压病和其他血管危险因素影响。ION是>50岁成人中最常见的急性视神经病变。前部缺血性视神经病变(anterior ischaemic optical neuropathy，AION)占90%，典型表现为突然视力下降和视盘水肿。AION又分动脉炎型和非动脉炎型，动脉炎型一般由巨细胞颞动脉炎造成，与高血压病无关。而非动脉炎型AION与高血压病及其他心血管危险因素强相关[3]。

　　研究显示，非动脉炎型AION在≥50岁人群中的年发病率是10.3/100000[17]。50%的非动脉炎型AION患者患有高血压病，25%患有糖尿病[18]。高血压病、糖尿病和高胆固醇血症在增加患AION危险性方面对年轻人的影响较年长者更明显[3]。

　　AION与颈部动脉疾病的相关性很小，无需常规进行颈部超声检查[3]。

　　2.6糖尿病视网膜病变 DR是糖尿病特异的微血管并发症，也是造成青壮年人视力损害的主要原因之一。高血压是DR发生和发展的独立危险因素[19]。高血压导致糖尿病患者视网膜血管自我调节功能受损，视网膜血管内皮损伤以及血管内皮生长因子表达增多[3]。有报道，1048例高血压病患者被随机分为严格控制血压组(应用阿替洛尔或卡托普利使目标血压水平低于150/85mmHg)和非严格控制血压组(血压低于180/105mmHg)，前者微血管病变的危险性减小37%，DR的发展速度减低34%，视力减退程度下降47%，且控制血压的上述作用不依赖血糖水平而独立存在[20]。基线血压最高的1/3患者(收缩压>140mmHg)发生DR的可能性是基线血压最低的1/3患者(收缩压<125mmHg)的3倍[21]。收缩压每降低10mmHg，发生DR的危险降低10%[20]。

　　控制2型糖尿病患者的血压有助于预防DR和其他微血管并发症。实验显示，有微量蛋白尿的2型糖尿病患者，针对高血糖、高血压和高血脂的全面治疗与单一治疗相比可将发生DR的危险降低60%[22]。即使在正常血压范围内，降低血压仍然可能减小发生DR的危险。研究显示，对于血压正常且无微量蛋白尿的1型糖尿病患者，在控制血糖的情况下，使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗可以使DR的进展减缓50%，发展为增殖性DR的概率减小80%[23]。该研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂可能在降低血压之外还有防治DR的效果，推测机制为：改善了视网膜血流动力学环境，增加了一氧化碳产物，减轻了内皮功能障碍，阻断了血管内皮生长因子的作用，以及降低了细胞金属蛋白酶的活性。

　　3高血压病是部分眼病的潜在危险因素

　　3.1年龄相关性黄斑变性 AMD是发达国家≥65岁人群视力损害的最常见原因，主要表现为脉络膜新生血管形成或视网膜地图样萎缩。研究提示，高血压病与罹患AMD的危险性增加有关，收缩压升高与该患者10年内患AMD的危险性增加有关[3]。局部小动脉狭窄，HR的标志之一，与某些AMD体征的发生率相关[3]。心血管疾病的诸多危险因素(例如吸烟、颈动脉疾病和全身性炎症病灶的存在)也增加罹患AMD的危险[24,25]。AMD还与中风和心血管意外相关[25,26]。然而，特异的抗高血压药物和降低血压的治疗是否有助于防治AMD还有待证实。已有研究表明，抗高血压药物与患AMD的危险度无关[3]。

　　3.2青光眼 青光眼是以进行性视神经损害和视野缺损为特征的一组病变，是不可逆性致盲眼病，全世界青光眼患病人数已超过5千万。青光眼的主要危险因素是高眼压。高血压病很可能增加了青光眼发生和发展的危险。这一关联的病理生理机制已被提出[27]。首先，高血压病造成的直接微血管损伤可能使前部视神经的血供减少。其次，青光眼损害了后部睫状循环系统的自我调节，而高血压病可能进一步干扰了这一调节机制。第三，抗高血压治疗可能造成时段性低血压。特别是在夜间，时段性低血压可能减少视乳头血供，加重视神经损害。第四，与高血压相关的其他心血管危险因素(例如糖尿病和心血管疾病)可能影响视乳头的血流灌注。最后，全身血压情况与眼内压这一青光眼视神经损害的主要危险因素密切相关。然而，研究并未证实高血压与青光眼之间存在稳定的相关性。有研究发现二者存在横断面相关性[28]。另有报告称在控制了青光眼的主要危险因素(例如眼内压)之后，高血压病患者患青光眼的可能性比非高血压患者高50%[28]，且与青光眼的其他危险因素相比，高血压病是最普遍的危险因素，从公共健康的角度认识，高血压病可能比那些更为少见，但罹患青光眼的危险度高2～3倍的其他危险因素更具重要意义。尽管如此，前瞻性研究并未证明收缩压或舒张压与青光眼发病率之间存在相关性[29]。

　　在理解血压与青光眼的关系时，难点是区分血压对眼部的影响和血压与眼内压之差即灌注压对眼部的影响。有研究显示，低灌注压(低血压联合高眼压)相对于高血压病本身来说是一个更大的危险因素[3]。高血压病对于老年人来说是患青光眼的危险因素，但对年轻人并非如此，因为青年组患者罕见慢性视网膜微血管病变[30]。降血压药物治疗是否可以防止青光眼进展尚无定论。但在控制好眼压的同时更合理的调节控制血压可能有助于稳定青光眼的病情。

　　4研究方向和结论

　　高血压病在世界范围内有很高的患病率。鉴于高血压病对眼部有广泛的影响，多数学者认为高血压病患者均应接受眼科评价来检测HR及其他视网膜血管并发症，其中，II级HR患心血管疾病的危险性增加。今后尚待研究的问题有：首先，还没有标准化的HR分期方法既可应用于早期病变的评价，又有很好的重复性，并且能可靠预测心血管疾病。视网膜照相在检测I级HR时可能比检眼镜更精准，但该两项检查精确性的差异尚未经对照研究证实，从普及和方便的角度，仍建议用检眼镜进行常规检查。其次，高血压病的影响有种族和人种差异，我们期待研究在不同种族和人种中高血压病对眼部的影响有哪些不同。最后，还应该进一步研究并确认严格控制血压是否能够减少视力减退和全身病变的发生。总之，对高血压病眼部影响的认识有助于医生更合理适时的诊治高血压病及其靶器官损害。

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