不同浓度丝裂霉素C在准分子激光上皮下角膜磨镶术中的应用

　　作者：朱冬梅　　作者单位：郑州市第五人民医院卓美眼科，河南 郑州

　　【摘要】 目的 观察准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)中应用不同浓度丝裂霉素C(MMC)预防角膜上皮下混浊的有效性和毒性作用。方法 167例患者根据手术中应用MMC的浓度不同分为4组：200 mg•L-1 MMC组40例，0.2 mg•L-1MMC组46例，0.02 mg•L-1MMC组39例，术中应用不同浓度 MMC浸泡角膜基质床2 min;对照组42例，术中不应用MMC。观察术后2周、1月、3月和6个月时各组上皮愈合时间、角膜内皮细胞计数、角膜上皮下混浊、屈光状态和裸眼视力。结果 术后各组上皮愈合及角膜内皮细胞计数无差别(P>0.05)。200 mg•L-1MMC组和0.2 mg•L-1 MMC组术后角膜上皮下混浊、屈光度近视化改变及裸眼视力之间无统计学差别(P>0.05)，与0.02 mg•L-1 MMC组和对照组相比，200 mg•L-1 MMC组和0.2 mg•L-1MMC组术后上皮下混浊明显减少，屈光度近视化改变轻，裸眼视力高(P<0.05)。结论 MMC有预防LASEK手术后角膜上皮下混浊增生的作用，最低有效浓度为0.2 mg•L-1。

　　【关键词】准分子激光上皮下角膜磨镶术，角膜上皮下混浊，近视

　　Application of different density mitomycin C in laser epithelial keratomileusis　　ZHU Dongmei,WANG Xin,LIU Ping,et al　　Department of Zhuomei Ophthalmology,the Fifth People′s Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou 450003,China

　　Abstract: Objective To investigate the effectivity and toxicity of mitomycin C(MMC) in preventing from haze of corneal epithelium after laser epithelial keratomileusis (LASEK).Methods 167 cases were divided into 4 groups basing on the different density MMC in operation,including 200 mg•L-1 MMC group (40 cases)，0.2 mg•L-1 MMC group(46 cases)，0.02 mg•L-1 MMC group(39 cases) and control group(42 cases).200 mg•L-1 MMC group，0.2 mg•L-1 MMC group，0.02 mg•L-1 MMC group doused corneal stroma with different density MMC for 2 min in operation.The control group didn′t use MMC in operation,The convalescent time of corneal epithelium,number of corneal endothelium cell,haze of corneal epithelium,refraction and naked vision were observed in the second week,the first,third and sixth month after operation.Results The convalescent time of corneal epithelium and the number of corneal endothelium cell had no statistic difference in every group after operation(P>0.05).There was no statistic difference in the haze,the myopia changes and the naked vision between 200 mg•L-1 MMC group and 0.2 mg•L-1 MMC group(P>0.05).Compared with 0.02 mg•L-1 MMC group and control group,the incidence of corneal haze was decreased,myopia change was slighter and the naked vision was higher(P<0.05).Conclusion MMC can reduce corneal haze and hyperplasia after LASEK,and minimal effective concentration was 0.02 mg•L-1.

　　Key words: mitomycin C;laser epithelial keratomileusis;haze of corneal epithelium;myopia

　　丝裂霉素C(mitomycin C,MMC)的治疗作用已被肯定，随着临床的广泛应用，它的副作用也越来越被重视，人们已从不同角度进行研究，以期找到最理想的用药途径、时间和浓度。本研究对郑州市第五人民医院卓美眼科2003年7月至2006年12月在准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser epithelial Keratom ileuses LASEK)中应用不同浓度MMC的病例进行回顾性研究，探讨不同药物浓度预防术后角膜上皮下混浊的效果和对眼组织的毒性作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　167例行LASEK治疗的近视患者，年龄18～28岁，治疗屈光度(-8.00～-13.00)D。根据手术中应用MMC的浓度不同分为4组：200 mg•L-1 MMC组40例，男16例，女24例，平均(23.56岁±1.65)岁，平均屈光度(-10.75±2.34)D;0.2 mg•L-1MMC组46例，男19例，女27例，平均(24.24±1.23)岁,平均屈光度(-10.87±1.88)D;0.02 mg•L-1MMC组39例，男20例，女19例，平均(26.42±2.03)岁，平均屈光度(-9.12±2.42)D;对照组42例，男20例，女22例，平均(23.83±1.83)岁,平均屈光度(-11.23±2.23)D。4组在年龄、性别和屈光度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 手术方法

　　采用无锡康宁KN5000E型上皮刀制作上皮瓣,科医人鹰视1007型小光斑激光机，按常规激光程序进行激光,随后将浸有200 mg•L-1 MMC(日本协和发酵株氏会社生产，进口药品注册证号：H20020162)溶液的棉片(直径6 mm)覆盖在角膜基质表面,2 min后去除棉片,用平衡盐液彻底冲洗,上皮瓣复位,滴1滴0.1 g•L-1玻璃酸钠滴眼液(日本参天株氏会社生产，进口药品注册证号：H20030682),戴即抛型角膜接触镜,滴妥布霉素地塞米松滴眼液(Alcon公司生产，进口药品注册证号：H20030659)和0.3 g•L-1氧氟沙星滴眼液(日本参天株氏会社生产，进口药品注册证号：H20020547)各1滴,手术完毕。0.2 mg•L-1 MMC组和0.02 mg•L-1 MMC组浸棉片的MMC浓度分别为0.2 mg•L-1，0.02 mg•L-1，其余处理与200 mg•L-1 MMC组相同。对照组在手术中不应用MMC，完成激光后直接冲洗，上皮瓣复位，其余处理与其他3组相同。

　　1.3 术后处理

　　术毕眼罩遮盖双眼,第2天复诊,裂隙灯显微镜检查角膜接触镜位置,角膜上皮修复情况,给予妥布霉素地塞米松滴眼液每日6次,氧氟沙星滴眼液及玻璃酸钠滴眼液每日4次,如刺激症状明显,给于双氯芬酸钠滴眼液(沈阳圣元药业有限公司生产，国药准字：H20055585)每日4次,术后1周上皮愈合后摘除角膜接触镜,滴0.1 g•L-1氟米龙滴眼液(日本参天株氏会社生产，进口药品注册证号：H20020543)每日4次,并逐月递减1滴,直到术后4月。术后第1月每周复诊1次，以后每月复诊1次至6个月。检查上皮愈合情况(以5 d时裂隙灯显微镜下角膜上皮无水肿，无缺损，表面光滑完整为正常愈合，超过5 d为愈合缓慢)，角膜上皮下混浊程度、裸眼视力、屈光状态、角膜内皮细胞计数。角膜上皮下混浊分级按照Fantes[1]分级法分为5级,0级:无混浊;0.5级:轻微浑浊;Ⅰ级:轻度浑浊;Ⅱ级:中度浑浊;Ⅲ级:严重浑浊。

　　1.4 统计学处理

　　采用Excel 2003建库，全部资料录入计算机并进行逻辑审核，用SAS 8.0统计软件包进行方差分析和两两比较，资料用均数±标准差(±s)表示。检验水准α=0.05。为避免选择性偏倚，所有病例只选右眼资料进入统计。

　　2 结果

　　2.1 角膜上皮愈合情况

　　角膜上皮愈合缓慢且延期去除角膜接触镜者，200 mg•L-1 MMC组4例，0.2 mg•L-1 MMC组3例，0.02 mg•L-1 MMC组3例，对照组3例，延期均为2～3 d。4组患者无结膜苍白及结膜角膜坏死糜烂等严重并发症病例。

　　2.2 术后不同药物组各时期角膜内皮细胞计数

　　手术后2周、1月、3月和6月时，各组角膜内皮细胞计数差别不明显，方差分析无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 术后各组不同时期的角膜内皮细胞计数 (略)

　　2.3 术后不同药物组各时期角膜上皮下混浊发生情况

　　角膜上皮下混浊200 mg•L-1 MMC组术后2周未见角膜上皮下混浊形成，1月时0.5级2例;0.2 mg•L-1 MMC组1个月时0.5级3例;0.02 mg•L-1 MMC组角膜上皮下混浊共6例，其中2周时发现0.5级2例，1月时0.5级2例，Ⅰ级2例，3个月时0.5级4例，Ⅰ级2例，6个月时0.5级3例，Ⅰ级2例;对照组角膜上皮下混浊共 7 例，其中2周时0.5级3例，1月时0.5级3例，Ⅰ级3例，3个月时0.5级4例，Ⅰ级3例。未见Ⅱ级以上混浊出现。200 mg•L-1 MMC组角膜上皮下混浊发生情况与0.2 mg•L-1 MMC组比较无统计学差异(P>0.05)，但低于0.02 mg•L-1 MMC组和对照组(P<0.05);0.2 mg•L-1 MMC组角膜上皮下混浊发生情况低于0.02 mg•L-1 MMC组和对照组(P<0.05);0.02 mg•L-1 MMC组角膜上皮下混浊发生情况与对照组比较无统计学差异(P>0.05)。

　　2.4 术后不同药物组各时期屈光状态

　　随着手术后的恢复,各组屈光状态均表现为近视化改变,200 mg•L-1 MMC组和0.2 mg•L-1 MMC组的近视化进程明显慢于0.02 mg•L-1 MMC组和对照组(P<0.05),到6个月时,0.02 mg•L-1MMC组和对照组已有出现近视者,并且伴随视力下降和明显的上皮下混浊存在。方差分析，术后2周、1月和3月时，4组之间屈光状态均无统计学差异，6月时存在统计学差异。两两比较6个月时200 mg•L-1 MMC组与0.2 mg•L-1 MMC组屈光状态无统计学差异(P>0.05)，200 mg•L-1 MMC组与0.02 mg•L-1 MMC组和对照组有统计学差异(P<0.05);0.2 mg•L-1 MMC组与0.02 mg•L-1 MMC组和对照组比较有统计学差异( P<0.05)。见表2。表2 术后各组不同时期的屈光状态 (略)

　　2.5 术后不同药物组各时期视力

　　术后2周和1月时各组视力恢复无统计学差异(P>0.05)，3月和6月时，200 mg•L-1 MMC组和0.2 mg•L-1MMC组的视力低于0.02 mg•L-1 MMC组和对照组(P<0.05)，200 mg•L-1 MMC组与0.2 mg•L-1 MMC组无统计学差异(P>0.05)。0.02 mg•L-1 MMC组和对照组比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。表3 术后各组不同时期的裸眼视力情况(略)

　　3 讨论

　　MMC是一种抗代谢药物，能选择性抑制增殖期DNA、细胞RNA和蛋白质合成[2]，MMC是成纤维细胞增殖的强力抑制剂。组织瘢痕形成主要是由于成纤维细胞增殖和胶原细胞外基质生物合成所致，因此MMC可显著减轻瘢痕形成。目前MMC在眼科领域的应用越来越广泛，其主要理论依据正是MMC的抗增殖作用，自从发现MMC可抑制角膜上皮下混浊以来，国内外已进行了大量的研究，用药方法有术中浸泡和术后滴眼，用药量从400 mg•L-1[3]到80 mg•L-1[2]，用药时间参差不齐。作者在手术中应用了不同药物浓度进行观察，从结果可见，术中不管是否应用MMC，术后角膜上皮愈合时间一致，并无角膜糜烂、溃疡等并发症出现，说明试验所有药物浓度均未影响角膜上皮安全愈合。有实验证明MMC对角膜内皮细胞存在毒性作用[4]。当前房药物浓度达到20 mg•L-1时，短时间内并不能对内皮细胞造成伤害，但当浓度增加到200 mg•L-1时，内皮细胞迅速出现结构的改变[5]。从表1可见，术后各个时期，内皮细胞数量的绝对值无差别，说明本实验应用的MMC，不管浓度高低均未在前房达到有害浓度，对内皮细胞来说是安全的。虽然同样的实验方法造成大白兔角膜内皮细胞短暂的数量减少，这可能是由于兔子角膜薄、结构简单等生理因素的差别造成的。有实验发现，2 mg•L-1和0.2 mg•L-1药物浓度对体外培养的角膜内皮细胞无影响;200 mg•L-1的MMC用于角巩膜缘5min后前房药物浓度为0.1 mg•L-1[6]。可以判断，本实验在角膜外表面应用的200 mg•L-1的药物浓度渗透到内皮部位浓度已足够低，不足以对角膜内皮细胞造成毒害作用，对内皮细胞来说应为安全浓度。

　　手术中是否应用MMC对术后角膜上皮下混浊形成有明显的影响。200 g•L-1 MMC组和0.2 mg•L-1 MMC组术后上皮下混浊明显减轻，0.02 mg•L-1 MMC组和对照组术后上皮下混浊多于200 mg•L-1 MMC组和0.2 mg•L-1 MMC组，证实MMC具有抑制LASEK术后角膜上皮下混浊形成的作用，0.2 mg•L-1仍然有效。这一发现比以往的实验报告浓度都低的多[7]。但是以往的研究只能肯定一种药物浓度有效，并没有就几个浓度进行比较来发现最低有效浓度。Sadeghi等[8]实验发现作用时间为5 min时，MMC对培养的角膜细胞半数致死量浓度为38 mg•L-1,作用时间为1 h时，半数致死量浓度为4.8 mg•L-1，说明微量的药物即能对细胞造成严重的影响，本实验的目的是利用MMC选择性抑制细胞的DNA、RNA和蛋白质的过度合成，减少成纤维细胞增殖和产生过量胶原物质，防止瘢痕形成，并不希望细胞在药物的作用下出现水肿和坏死。可以理解，只须微量药物即可达到抑制术后角膜上皮下混浊形成的目的，随着药物浓度的增高，血液和组织内药物浓度增加，对组织的毒性作用将加大[9]。

　　【参考文献】

　　[1]Fantes FE,Hanna KD,Waring CD,et al.Wound healing after exicmer laser keratiomileusis (photorefractive keratectomy) in monkeys[J].Arch Ophthalmol,1990,108(6):655657.

　　[2]赵愈敏，袁南荣，袁志兰，等.丝裂霉素C治疗准分子激光屈光性角膜切削术后角膜上皮下雾状混浊的实验研究[J].徐州医学院学报，2001，21(4)：335338.

　　[3]张光明，张明昌，胡烕华,等.丝裂霉素抑制PRK后haze形成及屈光回退的研究[J].中国实用眼科杂志，2005，23(11)：12341237.

　　[4]Fukuchi T,Hayakaua Y,Hara L,et al.Corneal endothelial damage after trabeculeCtomx with mitomycin C in two patients with glaucoma with cornea guttata[J].Cornea,2002,21(4):300304.

　　[5]Sihota R,Sharma T,Agarcual HC.IntraoperaTive mitomycin C and the corneal endothelium[J].Acta Ophthadmol Scand,1998,76(3):8082.

　　[6]王爱莲，刘瑶，邓红.丝裂霉素对体外培养兔角膜内皮细胞的毒性影响[J].眼科新进展,2006,26(1)：2931.

　　[7]Camellin M.laser epithelial keratomileusis with mitomy C indications and limits[J].J Refract Surg,2004,209(10):s693s698.

　　[8]Sadeghi HM,Seitz B,Hayashi S,et al.In vitro effects of mitomycinC on human keratocytes[J].J Refract Surg,1998,14(5):534540.