心衰犬心脏再同步化治疗不同起搏方式的研究

作为一种治疗心衰的新方法，心脏再同步化治疗(CRT)疗效确切，双室起搏是目前常用的CRT模式，已被证明可明显改善心衰患者的心功能及心室不同步，右室双部位及单纯左室起搏方式是近年来提出的新的CRT模式，有文献报道二者与双室起搏治疗心衰的疗效相仿[1-Z]，笔者于2010年9月至2012年3月在兰州军区乌鲁木齐总医院实验室通过对比研究三种不同起搏方式对心衰犬急性心功能及心室同步的影响，评价其优劣点，为临床选择合适的CRT模式提供理论依据。1材料与方法1.1实验动物健康成年杂种犬30只(本院实验动物中心提供，普通级)，雌雄各半，体重(20.50士3.80)kg，犬龄(2414)个月。1.2设备及仪器特制心脏起搏器(复旦大学电子工程系医学电子学实验室研制，频率190次/min,脉宽0.5ms，电压5mV);右心室起搏电极(均有Medtronic公司生产);美敦力双腔起搏器分析仪;飞利浦iE实时彩色多普勒超声仪(RT3DE);SC-M3B麻醉呼吸机(上海医疗器械设备厂)。1.3方法1.3.1起搏法制备心衰犬模型分别将右心室起搏电极及特制心脏起搏器植人犬体内，电极位于右心室心尖部，以190次/min固定频率起搏4一6周，当犬出现进食减少、呼吸困难及四肢浮肿等临床表现，根据症状、体征并结合心脏彩色多普勒超声心动图检查结果确定造模成功。1.3.2实验分组选取12只QRS时限〕0.7s,LVEF}35%,LVEDd,41mm心衰犬，采用自身对照方法随机行右心房一心室不同位点起搏，心室位点分别取右室双部位(RV-Bi)、双心室(Bi-V)、左室(LV)。1.3.3手术过程12只心衰犬，3%戊巴比妥钠(30m剔kg)静脉麻醉，气管插管，呼吸机通气。犬取仰卧位，于胸骨正中线开胸，剪开心包并缝制心包床，分别将自制电极线缝置于右心房(RA)、左心室侧后壁(心脏后侧静脉旁)的心外膜(LV)，选用特制可转向定位的起搏电极，穿过右心室前壁到达右室流出道间隔部心内膜处(RVS)，确定最佳起搏位点后固定，同时切开犬颈部特制起搏器囊袋，取出起搏器并从插孔内取出右心室起搏电极尾端。1.3.4实验方法使用双腔起搏器分析仪，选择心房、心室固定频率起搏(D00)模式，心房、心室电极导线分别与起搏器心房及心室极连接，心室双位点起搏时电极导线一并与心室极连接。测试起搏位点的起搏17值参数，起搏参数分别定为:能够全部夺获心房的起搏频率180次/min，脉宽0.5ms，刺激强度为舒张闽值2倍，AV间期设置小于犬本身PR间期，随机进行上述3种方式起搏，不同方式起搏时间隔>30mino1.3.5实验指标每种方式起搏前及起搏稳定15min后行彩色多普勒超声心动图检查，测定左心室舒张末期直径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)、室间机械延迟(IVMD)、室间隔与左室后壁运动延迟(SPWMD)、左心室12个节段达峰时问的标准差(Ts-SD)，均连续测定3次，取其均值。1.4统计学处理数据变量用无士、表述，统计软件SPSS17.0软件处理，起搏前后的比较采用配对t检验，不同起搏方式间的均数比较采用方差分析及SNK检验，P<0.OS为差异有统计学意义。2结果2.1与起搏前相比RV-Bi}Bi-V,LV起搏时:LVEDd,IVMD,SP}'MD,Ts-SD减小，LVEF增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表to2.2与RV-Bi起搏相比Bi-V,LV起搏时，SP-MD,Ts-SD减小，差异有统计学意义(P<0.05);LVEDd,LVEF,IVMD间的差异无统计学意义(P>0.OS)。见表to2.3LV与Bi-V起搏相比LVEDd,LVEF,IVMD,PWMD}Ts-SD间的差异无统计学意义(P>0.05)见表1.3讨论双室起搏是目前CRT常采用的起搏方式，此技术已被证明是通过协调优化室内及室间的同步性，减轻室间隔矛盾运动及二尖瓣返流，使血流动力学显著改善〔3]国际多项大规模临床试验亦证实，双室起搏可以实现心室同步收缩，使心衰患者心功能增强，死亡率下降。本实验结果显示:双室起搏可同步改善心功能及心室运动的不同步，获得较佳的血流动力学效果。右室双部位起搏技术的关键在于右室心尖部及间隔部同时起搏，由于后者起搏点靠近希浦系统，所以双部位起搏能有效避免单纯右室心尖部起搏导致的心室不同步，在无完全性左、右束支阻滞的情况下，可提高心室除极和复极的同步性，对血流动力学和心功能有益川。本实验结果显示:右室双部位起搏时:与起搏前相比，LVEF明显增加;而与双室起搏相比，LVEF差异无统计学意义(P>0.05)，表明此起搏方式可明显改善心功能并与双室起搏效果相当。国内朱参战等川在临床研究中也发现，右室双部位与双室起搏有近似的血流动力学效果。但本研究同时也发现，同起搏前相比，右室双部位及双室起搏时:均有IVMD减小，二者间差异无统计学意义(P>0.OS);均有SPWMD及Ts-SD减小，但后者减小更明显，因IVMD反映室间不同步，而SPWMD及Ts-SD反映左室内不同步，所以以上结果表明:右室双部位起搏改善室间不同步与双室起搏相当，而改善左室内不同步不及后者。笔者认为:前者左室的起搏位点位于右室间隔部，而后者则位于左室激动的最延迟部位，所以对于改善左室激动最延迟部位的传导作用前者不及后者。当然，尽管右室双部位起搏改善左室内不同步的作用稍逊于双室起搏，但因与之有近似的血流动力学效果，且无需安放左室起搏电极，所以在临床可以推广应用。双室起搏之所以能产生良好的血流动力学效应，其主要原因是左室电极起搏明显改善了室间隔和左室侧壁的同步性及协调性，增加了左室充盈时间，所以理论上讲，即便没有右室起搏，单纯左室起搏也能产生近似于双室起搏的效果，这在本实验中已得到证实。王徐乐等「6」及Leclercq等「7」在研究中亦证实了左室与双室起搏的血流动力学效果相当。因此，对于心衰伴完全左束支传导阻滞且无经济能力承担CRT治疗的患者，可给予单纯左室起搏治疗，不过，近年来有文献报道，左室心外膜起搏易导致室性心律失常的发生，所以单纯左室起搏方式的应用价值还有待临床进一步研究证实。参考文献 俞杉,陈启. 右室双部位起搏的临床应用[J].心血管病学进展,2006,(01):85-87.doi:10.3969/j.issn.1004-3934.2006.01.028.刘荣,王冬梅. 单纯左室或双室起搏治疗完全性左束支传导阻滞的心力衰竭[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,(04):353-354.doi:42-1421/R.20110812.1104.023.St John Sutton MG,Plappert T,Abraham WT. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size andfunction in chronic heart failure[J].Circulation,2003,(15):1985-1990.朱参战,崔长琮,张全发. 右室双部位起搏与双室同步起搏的急性血液动力学对比研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,(01):17-20.doi:10.3969/j.issn.1007-2659.2002.01.006.William T,Abraham,MD. 心脏再同步治疗在心力衰竭中的应用:双心室起搏和其他[J].世界医学杂志,2003,(06):38-42.王徐乐,邱春光,韩战营. 单纯左室起搏与双心室起搏治疗慢性心力衰竭的疗效比较[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,(03):220-223.doi:CNKI:42-1421/R.20110610.0847.009.Leclercq C,Fails O,Tunin R. Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block[J].Circulation,2002,(14):1760-1763.梁义秀,宿燕岗. 再同步化治疗的致室性心律失常作用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,(04):303-305.