不同手术方式治疗膨胀期白内障继发青光眼的临床观察

　　作者：龙波,李恒,唐知进,杨旭 作者单位：(629000)中国四川省遂宁市中心医院(原遂宁市人民医院)眼科

　　【摘要】 　　目的：探讨膨胀期白内障继发青光眼的治疗方法。方法：对36例36眼老年性白内障膨胀期引起的继发性急性闭角型青光眼患者，根据前房角检查结果选择手术方式：房角开放1/2以上实施小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术(两联术)，反之采用小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入加小梁切除术(三联术)。其中16例行两联手术,20例行三联手术。结果:两联手术患者16例,视力0.05～0.2者5例(31%);0.3～0.4者9例(56%);≥0.5者2例(13%)。16眼术后眼压12.23～20.55(平均16.46)mmHg。20例三联手术患者视力0.05～0.2者9例(45%); 0.3～0.4者8例(40%);≥0.5者3例(15%)。其中18眼术后眼压13.35～20.55(平均16.48)mmHg。2眼术后眼压高于正常达32.9～25.81mmHg，5g/L噻吗心安眼液点眼1次/d，眼压控制正常，平均眼压14.57mmHg。结论:膨胀期白内障继发青光眼患者房角开放1/2以上实施小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术(两联术);反之采用小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入加小梁切除术(三联术)远期疗效良好。

　　【关键词】 白内障，青光眼，手术

　　Different surgical methods in treatment of secondary glaucoma due to intumescent cataract

　　Bo Long, Heng Li, ZhiJin Tang, Xu Yang

　　Department of Ophthalmology, Central Hospital of Suining City, Suining 629000, Sichuan Province, China

　　Abstract　AIM: To investigate the method in treatment of secondary glaucoma due to intumescent cataract.METHODS: Two kinds of surgical methods were used in thirtysix cases (36 eyes) of secondary glaucoma due to intumescent cataract respectively. Cataract extraction through small incision combined with intraocular lens implantation (twomanner operation) was carried out in 16 cases with open chamber angle over 180 degrees. Cataract extraction through small incision combined with intraocular lens implantation and trabeculectomy (threemanner operation) was carried out in 20 cases with open chamber angle less than 180 degrees. RESULTS: In 16 cases with twomanner operation, vision was 0.050.2 in 5 cases (31%), 0.30.4 in 9 cases (56%), ≥0.5 in 2 cases (13%), the maximum postoperative intraocular pressure was 20.55mmHg, the minimum value was 12.23mmHg, and the mean value was 16.46mmHg. In 20 cases with threemanner operation, vision was 0.050.2 in 9 cases (45%), 0.30.4 in 8 cases (40%), ≥0.5 in 3 cases (15%). In 18 of the 20 cases, the maximum postoperative intraocular pressure was 20.55mmHg, the minimum value was 13.35mmHg, and the mean value was 16.48 mmHg. In 2 of the 20 cases, the postoperative intraocular pressure was 32.9725.81mmHg, and was controlled to 14.57mmHg after 5g/L timolol application one times a day.CONCLUSION: Both of the two surgical methods have good long term effects in treatment of secondary glaucoma due to intumescent cataract.

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　　KEYWOEDS: cataract; glaucoma; operation

　　0　引言

　　老年性白内障膨胀期引起的继发性急性闭角型青光眼是一种较常见的眼病。如不及时采取有效治疗，将会导致眼的严重损害甚至眼球破裂。现将我院5a来根据房角开放情况，采用白内障二联及三联术方法治疗此病36例情况报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　本组36例36眼患者中，男14例，女22例，年龄54～88(平均67)岁。右眼20例，左眼16例。发病时间2h～3d，平均34h，患者均有长期视力减退病史，否认青光眼病史，突然出现单眼胀痛伴同侧头痛，视力短时间内急剧下降，部分伴有恶心、呕吐。眼部检查：患眼结膜急性混合充血，角膜雾状混浊，部分患者可见角膜后色素样角膜后沉着物及后弹力层皱褶，前房明显变浅，瞳孔中等散大，虹膜向前膨隆，晶状体混浊、肿胀且有水裂。术前视力为光感至眼前手动17例，眼前指数14例，0.1者5例。36例患者术前眼压35.86～101.65(平均40.91)mmHg。

　　1.2　方法

　　入院后联合应用局部和全身降眼压药物，使眼压快速下降，尽可能将眼压控制在较低的水平，对瞳孔不散不缩，对眼部充血明显者，局部加滴激素类滴眼液。待角膜恢复透明后，行房角检查。根据房角检查结果，制定手术方式。选用手术方式：(1)房角开放1/2以上者实施常规小切口白内障囊外摘除术，同时Ⅰ期植入后房型人工晶状体。(2)房角开放不足1/2者行小切口白内障囊外摘除联合小梁切除术，同时Ⅰ期植入后房型人工晶状体。术前30min以复方托吡卡胺散瞳，同时给予200g/L甘露醇250mL快速静滴降压。术后静滴青霉素、地塞米松3d，每日托吡卡胺滴眼液活动瞳孔，局部滴用妥布霉素/地塞米松滴眼液。前房有渗出者，隔日球结膜下注射地塞米松0.3mL。常规术后每日检测眼压，眼压高加用醋氮酰胺或200g/L甘露醇等药物治疗。

　　2　结果

　　术后随访3～14mo。两联手术视力达0.05～0.2者占31%;0.3～0.4者占56%;≥0.5者占13%。16眼术后眼压正常术后眼压12.23～20.55(平均16.46)mmHg,三联手术视力达0.05～0.2者占45%;0.3～0.4者占40%;≥0.5者占15%。18眼术后眼压正常，眼压13.35～20.55(平均16.48)mmHg。2眼点滴5g/L噻吗心安1次/d，眼压控制在正常范围。术后有31例患者随访3～6mo期间行了房角镜检查，房角开放程度明显较术前提高，可见色素附着;5例联合小梁切除术患者房角无改变为窄Ⅲ～Ⅳ，均为发病时间长(3～5d)，眼压极高(平均83.19mmHg)患者。

　　3　讨论

　　老年性白内障膨胀期引起的继发性青光眼，是由于未成熟的白内障皮质吸收水分，使晶状体急剧肿胀，体积增大而形成。晶状体虹膜隔前移，导致前房变浅，房角变窄。另一方面，晶状体前移使囊膜面与瞳孔缘部虹膜背面紧密相贴靠于小梁面，从而使房角关闭，眼压急剧升高，继发青光眼。它既可发生于窄角、闭角者，也可发生于开角型者。先有长期视力减退，而后才有青光眼的急性发作，晶状体混浊兼有水裂，晶状体膨胀眼的前房轴深明显浅于对侧眼。这有别于原发性闭角型青光眼合并白内障。膨胀期白内障继发青光眼需先予药物降眼压，以尽快缓解症状，解除高眼压对视神经的损害，术前降眼压采取了综合性药物治疗，口服醋氮酰胺和静脉点滴甘露醇，对眼部充血明显者，局部加滴激素类滴眼液。本病系晶状体膨大引起的房角关闭，如扩瞳和缩瞳均可以加重房角闭塞。毛果芸香碱可破坏血房水屏障血管扩张，引起虹膜反应，且缩瞳后睫状体处于痉挛状态，使晶状体位置前移，易造成虹膜后黏连，在本组资料中，我们对瞳孔采取了不散不缩的处理。在眼压得到控制后需立即手术治疗。白内障现代囊外摘除、后房型人工晶状体植入具有明显的优点：(1)小切口，囊外摘除术保留晶状体后囊膜，能避免玻璃体前移、脱出，以及由此引起的许多术后并发症，减少术后炎性反应和眼底病的发生。(2)不仅一次手术即可恢复有用视力，缩短患者在第二次手术的复明期，而且解除了引起继发青光眼的解剖因素使眼压得到控制。房角开放不足1/2者因房角狭窄程度较高、粘连较重，单纯摘除晶状体，术后房角开放程度不够，眼压不能很好的控制，故联合小梁切除术。小梁切除只切开隧道切口后瓣，无需缝合，巩膜隧道长度仍为3mm，无妨巩膜隧道切口的完整性，使小切口白内障摘除组织损伤轻、安全、视力恢复快、角膜散光小等优点在联合手术中得以保留。而且可以避免滤过手术后白内障的发展，避免多次手术增加视网膜脱离和黄斑囊样水肿的危险。治疗老年性白内障继发青光眼的手术治疗方式应根据房角的开放程度来决定，本组患者，在术前尽量充分降低眼压，术中皮质抽吸干净，前房深度保持良好，无后囊破裂及玻璃体脱出。术后激素、抗生素眼药水点眼控制炎症反应。术后前房明显加深，视力改善，出院时眼压均控制在正常范围内。随访中33眼眼压正常，占92%;3眼眼压略高，点5g/L噻吗酰胺眼药水1次/d，眼压亦控制在正常范围内。术后矫正视力明显增加。

　　根据本组资料，我们认为对老年性白内障膨胀期继发青光眼的手术方式应根据房角的开放程度来选择。对于房角开放不足1/2者采用三联术是简便，切实有效的。

　　【参考文献】

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