玻璃体切除术联合内界膜剥除治疗特发性黄斑裂孔

　　作者：刘玉君，郭小健 作者单位：1(423000)中国湖南省郴州市，湘南学院附属医院眼科;2(410011)中国湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院眼科

　　【摘要】 　　目的：探讨玻璃体切除术联合内界膜剥除治疗特发性黄斑裂孔的疗效。方法：对93例93眼特发性黄斑裂孔患者行玻璃体切除联合内界膜剥除，气液交换，眼内填充C3F8。术后观察术眼视力及OCT了解黄斑裂孔变化。结果：特发性黄斑裂孔患者93例中裂孔完全愈合89例(96%)，4例裂孔未闭，患者拒绝再次手术。绝大多数患者术后视力提高。结论：玻璃体切除联合内界膜剥除是治疗特发性黄斑裂孔的有效方法，能使绝大多数患者的裂孔得到解剖愈合，视力提高。

　　【关键词】 特发性黄斑裂孔，玻璃体切除，内界膜剥除

　　Vitrectomy with internal limiting membrane peeling in the treatment of idiopathic macular hole

　　YuJun Liu, XiaoJian Guo

　　Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Xiangnan College,Chenzhou 423000, Hunan Province,China;Department of Ophthalmology, Xiangya No.2 Hospital, Central South University,Changsha 410011, Hunan Province,China

　　AbstractAIM: To assess the effect of pars plana vitrectomy with internal limiting membrane(ILM) peeling in the treatment of idiopathic macular hole. METHODS: Evaluation was performed on 93 eyes of 93 patients with idiopathic macular hole who underwent pars plana vitrectomy combined with ILM peeling, airfluid exchange and C3F8 tamponade. Optical coherence tomography(OCT) and the assessment of bestcorrected visual acuity (BCVA) were performed postoperatively. RESULTS: Anatomic closure of the macular hole was achieved in 89 (96%) patients,and failed in 4 patients who refused to receive the surgery again. Most of the patients achieved a better final visual acuity. CONCLUSION: Anatomic recovery and improvement of visual acuity were achieved in most of the patients. Pars plana vitrectomy with ILM peeling may be an effective method in the treatment of idiopathic macular hole.

　　

　　KEYWORDS: idiopathic macular hole;vitrectomy;internal limiting membrane peeling

　　0　引言

　　特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指无明显可查病因，排除本身眼底疾患而出现的黄斑裂孔，大多发生于50岁以上的老年人，是老年人视力丧失最严重的眼病之一，自Kelly等[1]1991年首次报道了玻璃体切除术治疗IMH的研究结果后，该方法在临床上得到了广泛的应用和不断发展，而术中联合剥除视网膜内界膜使手术治疗IMH的成功率大大提高，大多数患者的视力得以增加，我们将中南大学湘雅二医院眼科200601/200801应用玻璃体切除术联合内界膜剥除治疗IMH的疗效进行分析，报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　200601/200801在中南大学湘雅二医院眼科接受玻璃体切除术联合内界膜剥除的IMH患者，排除高度近视、白内障、青光眼、外伤型黄斑裂孔及其他可能导致视功能下降的玻璃体视网膜病变的患者共93例，其中男24例，女69例，年龄33～78(平均58)岁，所有患者术前均经视力检查，裂隙灯检查，眼底镜和光学相干断层扫描(OCT)检查，部分患者行FFA检查，分析眼底照相。术前视力指数/眼前～0.3，平均视力0.12术前最佳矫正视力(表1)。按Gass[2]分期标准，本组93例患者均为Ⅱ～Ⅳ期IMH，其中Ⅱ期裂孔25例，Ⅲ期裂孔47例，Ⅳ期裂孔21例。

　　1.2　方法

　　采用标准三通道睫状体平坦部玻璃体切除术，形成人工玻璃体后脱离后，切除干净玻璃体后皮质，钩起视网膜内界膜后，用视网膜镊夹住其翘起的部分，沿视网膜表面切线方向用力，仔细撕除内界膜，靠近黄斑裂孔缘时，则向黄斑裂孔方向用力。撕除内界膜后局部视网膜呈灰白色改变，黄斑区微小皱褶消失，有时可见细点状出血，但出血多可自行停止，行气液交换，160mL/L C3F8气体眼内填充，术后俯卧15～20d。术后观察：患眼视力、眼压、OCT扫描，平均随诊6mo。

　　2　结果

　　2.1　黄斑裂孔愈合情况

　　术后随访1～24mo，所有病例经OCT复查，证实黄斑裂孔已完全愈合者89例，裂孔愈合率96%，与焦洁[3]临床观察裂孔愈合率相近(95.6%)，另有4例裂孔未愈合者拒绝再次手术治疗。部分患者术前、术后OCT对照见图14。

　　2.2　术后视力

　　术后最佳矫正视力<0.02者2例，0.02～0.1者12例，0.1～0.3者32例，0.3～0.5者44例，≥0.6者3例，术前术后视力比较见表1。表1术前术后最佳矫正视力情况(略)

　　2.3　术后并发症

　　术后2～3d出现眼压升高5例，经治疗数日后降至正常，随访期间未见其他与手术有关的并发症。

　　3　讨论

　　由1991年Kelly和Wendell首次报告了采用玻璃体手术治疗IMH以来，目前玻璃体手术联合内界膜剥除正成为临床治疗IMH所普遍采用的术式，手术适应证为Ⅱ～Ⅳ期患者，但由于内界膜结构透明，给术者操作带来困难，从而限制了内界膜剥除术的临床开展，有研究学者报道，采用吲哚青绿(ICG)，台盼蓝(TB)，使内界膜染色可明显提高内界膜的能见度，但考虑到ICG和TB眼内应用所带来的潜在毒副作用，赖铭莹等[4]建议尽可能在不染色的条件下剥除内界膜，以回避因染色带来的可能风险。本组病例未用染色剂，也未用其它生物补助剂作辅助治疗，术后裂孔愈合率96%。目前评价视网膜内界膜(ILM)剥除在治疗IMH中的作用存在两种观点，其中大多数学者主张剥除ILM，认为ILM为细胞增生提供了平台或支架，导致黄斑裂孔难以闭合或使裂孔扩大，剥除ILM能够解除这些因素，并能够缓解黄斑裂孔处玻璃体切线方向的牵引力，从而明显提高裂孔闭合率及术后视力预后，李加青等[5]报道黄斑部ILM剥除，可使IMH裂孔闭合率达100%，且无长期不良副作用。但另一种观点认为ILM剥除后会使视网膜结构的完整性遭到破坏，并扰乱了视网膜的正常电活动，而剥除ILM增加了手术的复杂性，延长了手术时间，对手术者技术要求高。赵明威等[6]采用不同的手术方法治疗IMH进行观察分析，发现玻璃体切除联合黄斑内界膜剥除虽然裂孔解剖复位率略提高，但视力预后不如玻璃体切除联合自体血小板封孔组，提示应慎重开展黄斑区内界膜剥除手术。本组病例有93例均行玻璃体切除联合ILM剥离治疗，术后经光学相干断层扫描(OCT)检查，证实裂孔已完全愈合者89眼，总愈合率为96%，有5例因术中内界膜剥离困难，有可能未完全剥除内界膜。我们认为剥除ILM的手术，黄斑区ILM的剥除，可以彻底清除ILM及其上的增生组织，从而缓解玻璃体皮质切线方向对黄斑中心以上ILM的牵拉;剥除ILM可以清除黄斑的微小皱褶，防止视网膜黄斑前膜的产生;剥除ILM过程中因轻微的损伤，还可刺激胶质细胞及Müller细胞增生，有利于黄斑裂孔的愈合，但ILM的剥除必须具备熟练的黄斑部疾病的手术操作技巧。

　　有文献报道早期IMH手术的介入，可有效中止IMH的病程，使裂孔关闭，视力提高或维持术前水平[7]。但由于早期IMH的视力尚好，手术风险较大，术后视力可能比术前更差，裂孔也有进一步扩大的可能，对术者的操作技巧要求更高，故不可盲目行此手术。近两年开展的新技术——25G微创无缝线玻璃体手术治疗IMH具有手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快、手术疗效确切的优点[8]，可进一步减少玻璃体手术治疗IMH的风险。

　　【参考文献】

　　1　Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol1991;109(5):654659

　　2　Gass JD. Idiopathic Senile macular hohe. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthatmol1988;106(5):629639

　　3　焦洁.玻璃体切除联合内界膜剥除手术治疗特发性黄斑裂孔.国际眼科杂志2006;6(5):11751176

　　4　赖铭莹,唐仕波,黄丽娜,等.不同方法剥除内界膜治疗特发性黄斑裂孔的比较研究.中国实用眼科杂志2006;24(9):971974

　　5　李加青,唐仕波,张淳,等.内界膜剥除治疗特发性黄斑裂孔的长期观察.中国实用眼科杂志2003;21(8):583

　　6　赵明威,黎晓新,姜燕荣,等.不同手术方法治疗老年性特发性黄斑裂孔的疗效观察.中华眼底病杂志2002;18(3):196198

　　7　赖铭莹,唐仕波,李加青,等.早期特发性黄斑裂孔的手术效果与风险评估.中国实用眼科杂志2005;23(10):10151018

　　8　赖铭莹,唐仕波,李加青,等.25G微创玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔.中国实用眼科杂志2005;23(3):287290