急诊体外循环在心血管外科中的应用
发表时间：2014-09-05 浏览次数：968次
随着医疗水平的发展，体外循环技术在心外科手术中应用的越来越成熟，体外循环手术也被广泛应用于多种危重患者的救治。相关报道显示[1]，急诊体外循环最早应用于外伤、低温、中毒等的救治。为研究急诊体外循环在心血管外科中的临床疗效，选取2009年7月~2012年7月来我院心外科进行急诊体外循环术救治的50例患者进行研究。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2009年7月~2012年7月来我院心外科进行急诊体外循环术救治的50例患者，包括男22例，女23例，年龄在4~74岁，平均(34.1±1.1)岁，体重10~69 kg，平均(34.4±5.1)kg。50例患者中，7例进行大血管手术，即2例进行半弓的置换手术，5例进行Bentall手术;14例实施冠状动脉的旁路移植手术，即8例急性心梗，6例冠脉造影失败;2例外伤性的心脏破裂;4例实施法洛四联症的急性缺氧的矫治手术;5例实施心脏肿瘤的摘除术;6例进行先天性的心脏病介入治疗失败急诊术;12例心瓣膜功能不全患者中，5例实施单瓣置换，4例实施双瓣置换和3例实施再次换瓣。
1.2研究方法：50例患者全部应用气管插管的静脉复合麻醉方式进行麻醉，Dideco膜肺氧合，Stockert型的滚柱泵进行平流灌注，乳酸林格液为预充液[2]，且在预充液中加入适量的血浆、抑制肽、速尿、乌斯他丁、甘露醇、甲基泼尼松龙和白蛋白等药物。对患者进行常规肝素化后，再准确的建立体外循环。50例患者在建立体外循环均采用正中切口，有46例患者应用中高流量、中低温进行灌注，4例患者进行深低温的停灌注，灌注压维持在50~70 mm Hg;股动脉-上、下腔静脉的转流患者6例，主动脉-上、下腔静脉的转流患者44例。术中应加强对心肌的保护，如温血顺、晶灌和逆灌等[3]。
2结果
研究结果显示，体外循环的建立时间是15~25 min，其总体的体外循环建立时间为34~330 min，其主动脉的阻断时间是20~280 min;有48例患者心跳在主动脉开放后有复跳发生，其自动复跳率达96%，有2例患者在术后应用主动脉内球囊反搏。50例患者中，有5例患者死亡，其中有1例是由于二尖瓣置换手术后导致的多脏器功能衰竭所致，2例是双瓣置换手术后由突发的心跳和呼吸骤停且抢救无效所致，1例是在实施冠状动脉的旁路移植手术中导致心功能衰竭所致，1例是由法洛四联症矫正术所致的低心排所致。研究患者的总死亡率为10%，其余的45例患者有1例双肾及脾有微小栓塞出现，有2例患者有脑梗死出现，有1例患者出现术后的肾功能不全，待其心功能恢复到Ⅰ~Ⅱ级，全部顺利出院。
3讨论
在早期，急诊体外循环仅用于心肺复苏及心脏创伤等手术治疗，但随着医学技术的发展和心外科诊疗手段的提升，近年来急诊体外循环逐渐用于心外科危重患者的治疗[4]。在本次研究中，手术后存活45例，成功率达90%，由此可见，急诊体外循环应用于心外科的治疗中有很高的临床应用价值，其在心外科手术中发挥着重要的作用。急诊体外循环的管理:①ECPB的建立：需要15~20 min对ECPB进行建立，主要包括常规设备、过滤器、各种管道和辅料器械包等，在短时间内进行安装，并在转流后加入相应药物，要备有白蛋白、血浆、林格液等常规的抢救药物。通过对机体建立体外循环来改善血流，从而供给组织血液;②ECPB的管理：ECPB温度和流量的选择：在急诊体外循环应用高流量进行灌注，辅助添加血管活性物质，使平均动脉压维持在60 mm Hg以上，从而保证重要脏器组织的血液灌注，同时纠正机体电解质和酸碱平衡的紊乱，待循环稳定再应用不同的血液灌注方式进行灌注。为有利于重要脏器的灌注，应采取浅中低温的中高流量灌注方式，其中浅低温显著低于中低温对心肌细胞的损害，浅低温与中高流量的灌注方式可使平均动脉压维持在较高水平;预充液的管理：大多数急性体外循环患者伴有不同程度的电解质和酸碱平衡紊乱，因此，根据患者自身的状况，在补充液中加入适量的甘露醇等速尿剂，从而保护肾脏功能;③急诊体外循环中某些重要脏器的保护：脑保护：脑的复苏是危重患者抢救的关键，在抢救过程中，应注意维持脑的血液灌溉，使其平均收缩压维持在60 mm Hg以上。且在术中应对头部进行降温处理，同时加强对脑部的保护，避免循环的停止;肾保护：在急诊体外循环中，应密切观察患者的尿液量及颜色，确保患者的尿量>1 ml/(kg·h)。对于术前有肾功能不全的患者，应在术中维持其肾灌注，避免肾脏器的再度损伤。对于失血性休克的患者，应及时的进行扩容并补足血容量;心肌保护：在手术过程中对心肌进行保护是整个手术过程中尤为重要的，大多数患者都存在心功能的病变，故应采用逆灌、温血顺、晶灌等心肌保护法维持心肌血液的灌注，同时应辅以血管活性物质加以保护。本次研究中，有48例患者心跳在主动脉开放后有复跳发生，其自动复跳率达96%，有2例患者在术后应用主动脉内球囊反搏。主要归因于对心肌的有效保护，增加了心脏的复跳率，故而在急诊体外循环中发挥着重要作用。
综上所述，急性体外循环可广泛应用于心外科手术中，其在急危重患者的急救中占据着不可或缺的地位，也是临床上救治心外科患者的唯一有效方案[5]。但在治疗过程中，需要多科进行协作并及时掌握手术中的各项指征，及时建立体外循环，减少术后并发症的发生，从而提高手术的成功率。
4参考文献
[1]阮秀璇，江国健，郑振雄，等.心血管病急诊体外循环策略[J].中国体外循环杂志，2007，5(2)：222.
[2]胡小琴.急症体外循环40例总结[J].中国循环杂志，1992，7(5)：484.
[3]GRAVLER G P.Cardiopulmonary bypass second edition[M].Philadelphia：Lippi ncott Williams，2000：696-703.
[4]ROVIIAS A，KOTSOU S.The influence of hyperglycemia on neurological out come in patientswith severe head injury[J].Neurosurgery，2000，46(2)：335.
[5]MATTOX KL，BEALL AC Jr.Resuscitation of the moribund patient using portable cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，1976，22(5)：436.
[收稿日期：2014-03-06编校：陈伟/郑英善]
