间接检眼镜简捷用法结合前房穿刺降压的不放液手术

　　作者：王建洲 作者单位：(710004)中国陕西省西安市第四医院眼科

　　【摘要】 目的：改进视网膜脱离的不放液手术。方法：不同脱离形态和不同裂孔部位的孔源性视网膜脱离82例施行不放液手术，通过前房穿刺降低眼压，在间接检眼镜下，便于顶压视网膜检查裂孔和外加压及球内注气。结果：前房穿刺操作82例无1例晶状体混浊、前房出血和感染等并发症。不同类型的视网膜脱离1次复位率91%。一次复位的75例中经6～12mo的随访，仅有4例再次脱离。结论：此方法安全、方便、缩短了手术时间，同时适时的降压对直视下手术操作也很有利。

　　【关键词】 间接检眼镜 前房穿刺 眼压 视网膜脱离 外科手术

　　0引言

　　前期对间接检眼镜的简捷用法的观察，发现简捷用法使手术操作方便，成像直立，放大，但是，需要顶压观察部位到一定高度[1]。如何在术中降眼压?什么时机降眼压?眼压就成为此用法的一个关键问题。同时，不放液手术为了达到垫压的目的，也需要降眼压，我们采用前房穿刺放液不放视网膜下液的视网膜脱离手术，不但达到了降眼压的目的，而且手术快捷方便，达到了缩短手术时间的目的;并拓展了不放液手术的适应症。现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　我院自200511/200607共收治了497例孔源性视网膜脱离外路手术病例，其中82例采用前房穿刺放液不放视网膜下液的手术方法。其中：男36例，女46例，左眼29例，右眼53例;年龄7～63(平均39)岁，发病时间3d～3mo。82例根据裂孔部位、大小、视网膜脱离形态和视网膜皱折等情况进行分类：天幕样脱离颞侧马蹄孔20例，上方孔下方脱离较高者12例，鼻上方和鼻侧马蹄孔和大马蹄孔18例，锯齿缘截离8例，下方孔(圆孔、马蹄孔)17例，裂孔不清2例，大裂孔孔周局限脱离3例，脉络膜缺损周边萎缩孔视网膜脱离2例;其中伴黄斑皱折3例，伴周边固定皱褶5例。

　　1.2方法

　　为便于用间接检眼镜简捷用法[1]顶压定位裂孔和手术外垫压，通过前房穿刺使术中眼压降低，便于顶压视网膜检查裂孔和外加压。视网膜脱离手术一般采用外垫压或环扎、外垫压，不放视网膜下液;结合注气和术后体位。术中冷凝或术后激光。手术步骤：常规剪开结膜，牵拉直肌，前房穿刺降眼压，间接检眼镜简捷用法顶压定位裂孔或直视下冷凝，外垫压或环扎及眼内注气，缝合结膜包眼。前房穿刺技巧：(1)拉紧直肌挂线，固定眼球;(2)进针方向指向瞳孔切线方向，针进前房应在虹膜表面;(3)针孔斜面朝上;如有虹膜组织阻塞针孔，以针为轴旋转360°即可继续抽出房水;(4)术中还可以间断反复多次穿刺放前房液。

　　2结果

　　2.1前房穿刺

　　一次性抽出房水最少0.1mL，最多0.8mL。抽出0.1mL房水，就可注入纯惰性气体0.2mL。观察中可见抽出0.1mL，术中用修氏眼压计就无法测得眼压。眼压与前房深度的关系上眼轴越深所能抽出的房水就越多。82例中无感染、前房出血、晶状体混浊加重等并发症。

　　2.2视网膜复位率和失败病例

　　手术一次性复位75例，手术失败7例，一次复位率为91%。随访6～12mo，手术复位75例中随访率100%，其中4例再次脱离。其中，裂孔不清2例一次均未复位，后改为放液手术;周边固定皱褶5例中3个象限裂孔2例失败，后改为玻璃体手术;下方裂孔2例病史较长，下液粘稠，复位不良，后改为放液手术;1例下方裂孔牵拉明显，改为玻璃体手术。脉络膜缺损周边萎缩孔视网膜脱离2例1次均复位，随访中1例再次脱离，后行玻璃体手术。锯齿缘截离8例中一次均复位，1例裂孔范围较大者随访中再次脱离，再次行外垫压环扎术; 1例上方裂孔的病例，随访中再次脱离，因增殖明显，行玻璃体手术;1例随访中出现局限性视网膜下液，激光治疗后，因新裂孔部位不清同时伴有晶状体周边混浊，仍在观察中。

　　2.3视力

　　矫正视力按 HMCF，0.01～0.05，0.06～0.1，0.12～0.2，>0.2的5级例数分类，采用卡方检验统计。术前为19，34，22，5，2例，而术后为5，8，37，21，11例。 卡方检验：χ2=46.84，P<0.01。其中视力提高4级者2例，提高3级者5例，提高2级者16例，提高1级者43例，视力在原级内波动者15例，降级者1例。

　　3讨论

　　视网膜脱离手术已从针对视网膜下液转为针对裂孔，手术的目的是最小的损伤达到最大的治疗效果[2]。不放液手术就是具有这样的优点，具有安全和外眼手术的特点[2]。而针对裂孔的手术，就是要定位准确，需要眼底观察与眼外巩膜顶压的结合，而间接检眼镜的简捷用法就是使这一操作简单易行。前期针对眼压较低的伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离术中裂孔的观察与定位，收到较好的疗效[1,3]。但是，大量病例的不放液手术术中要面临眼压问题，尤其是间接检眼镜简捷用法，如眼压正常，就不能达到理想的嵴高和观察眼底。

　　视网膜脱离手术的目的是顶压封闭裂孔，用间接镜的简捷用法，顶压定位裂孔，需要合适顶压高度。这需要在术中降低眼压。既往不放液手术中降眼压有三种方法[4]：(1)手术台上或台下快速静点200g/L甘露醇250mL，此法不能在适时的时机降眼压。(2)压迫眼球和球后阻滞麻醉时加入透明质酸酶，此法缩短了麻醉时间。(3)术中用棉签顶压视网膜过程中降压，延长了手术的时间。(4)逐渐扎紧外垫压缝线，此方法会出现术中高眼压。还有，自扁平部抽出玻璃体的方法，但是，对眼后段干扰较大[5]。我们采用前房穿刺不放视网膜下液的手术，能在适当的时机降眼压，使之达到理想的顶压裂孔的效果;同时缩短了手术时间，且手术操作简便。

　　在操作中首先要固定眼球，其次是进针方向，要以瞳孔的切线方向，针走在虹膜表面，这样就不会刺伤晶状体;针的斜面朝上，这样就不会被虹膜组织堵塞针口;在针口堵塞的情况下，可以旋转360 °或活动针尖，如抬高针尖等，就可继续抽出房水，术中间隔一段时间还可再次抽出房水。82例患者无1例晶状体混浊、虹膜出血、感染等并发症。

　　Draeger等[6]报道10～15mmHg的眼压就可达到理想的嵴高。通过观察穿刺后大多能达到此效果。另外即使在正视眼病例中，虽然抽出的房水较少，也能达到另外一种效果：既在直视下能将视网膜顶起，易于术中观察，寻找裂孔和直视下冷凝;在顶压过程中继续降眼压，以达到理想的嵴高。

　　定位裂孔准确，还要封闭裂孔，虽然视网膜色素上皮细胞会吸收视网膜下液，还要借助注气和术后的体位移动视网膜下液和封闭裂孔。眼内注气拓展了不放液手术的适应证，提高了手术的成功率。通过外垫压和注气的结合，外垫压与体位的结合，拓展了手术适应证;如上方天幕状脱离，在临床通过包双眼卧床休息使视网膜下液减少而便于行不放液手术，而对通过上法视网膜下液不能减少的只能行放液的手术;本组病例我们通过注气的碾压技术使这类病例也行不放液手术[7]。术中注入气体后先嘱患者俯卧位休息，通过气体的顶压作用将视网膜下液自裂孔处返流回玻璃体，然后将气体顶压裂孔的体位。视网膜下液多的鼻侧颞侧孔也可采用此技术完成不放液手术。如果考虑视网膜下液反流对玻璃体增殖的影响，也可以直接以气泡顶压裂孔部位，视网膜下液在裂孔封闭后，自行吸收。

　　下方裂孔和脱离的病例，原是不放液手术的禁忌证[4]。通过与术后体位的结合，也能采用不放液手术，只是处理方法不同。对下方裂孔垫压后一般取类似于气管插管的体位(图2)，使得视网膜下液远离裂孔区，加上冷凝的作用使得这类病例亦能行不放液手术。

　　间接检眼镜的简捷用法较适用于周边裂孔的顶压，裂孔越靠近后极部，眼压就需要越低，以便于顶压观察。定位裂孔和直视下冷凝裂孔部位通过对82例临床观察，认为前房穿刺不放液手术有疗效好，安全、并发症少，降眼压时机易掌握，手术简便的特点。通过与注气和术后体位的结合拓展了手术适应证。但与一般的不放液手术一样也有一定的局限性，对于裂孔不清的病例，还是选择放液手术为佳。

　　【参考文献】

　　1王建洲,徐渊.双目间接检眼镜在结合顶压时的简捷用法.国际眼科杂志 2001;1(1):8283

　　2 Kreissig I,王琳,惠延年.原发性视网膜脱离手术技术的概念变革.国际眼科杂志 2005;5(1):3439

　　3王建洲,朱赛林.伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离复位术.眼科研究 2002;20(5):464465

　　4徐乃江.不放视网膜下液的视网膜脱离手术治疗.中华眼科杂志 1978;(2):101102

　　5王建洲,惠延年,王雨生,等.一种简易的兔视网膜脱离模型.眼科新进展 2004;24(5):352354

　　6 Draeger J,Guthoff R,Moeller J.Correlations between intraocular pressure and Resulting Scleral indentation after detachment surgery. Ophthalmic Res 1982;14(6):466472