老年人蛛网膜下腔出血76例临床分析
发表时间：2011-05-19 浏览次数：529次
作者：温亚卿 作者单位：朔州市朔城区人民医院，山西 朔州 036002
【关键词】 蛛网膜下腔出血;老年人;治疗
Clinical Analysis of 76 Elderly Patients with Subarachnoid Hemorrhage
WEN Yaqing
(The People’s Hospital in Shuocheng District of Shuozhou,Shuozhou,Shanxi 036002,China)
Key words:Subarachnoid hemorrhage;The elderly;Treatment
我科于2001年1月至2004年1月收治经头部CT或腰穿检查确诊为自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的60岁以上的患者76例，先就老年人SAH的临床特点分析如下。
1 临床治疗
1.1 一般资料 本组76例，男45例，女31例，年龄在60岁～84岁，均排除外伤及其他疾病所致。其中60岁～69岁49例，70岁～79岁23例，80岁以上的4例。76例中情绪激动时发病14例，劳动或用力活动中发病28例，饮酒后发病4例，无明确诱因发病30例，占39.5%。发病前有头晕、头疼等不适先兆35例，无先兆症状者41例。
1.2 症状与体征
1.2.1 症状 本组76例中，58例有头疼占76.3%，其中70岁以上者27例中9例有头疼，年龄越大头疼越不明显;有呕吐者38例，占50% ，70岁以上27例中仅有6例;有意识障碍共68例，占89.5%，其中60岁～69岁49例中有41例;70岁以上的27例，均有不同程度的意识障碍，意识模糊的4例，嗜睡的3例，浅昏迷的6例，中度昏迷的3例，深度昏迷的11例;有抽搐症状者11例，占14.5%;有突发眩晕但是不伴有耳鸣有听力下降者8例，占10.5%;有精神症状者3例，占3.9%。
1.2.2 体征 76例中59例血压增高占77.6%;有颈项抵抗者54例，占71.2% ;克氏征阳性者46例占60.1%，有14例出现肢体瘫痪，占18.4%;出现病理反射18例，单侧7例，双侧11例，占23.7%;并发肺部感染的6例，占7.9% ;泌尿系感染8例，占10.5%;上消化道出血的2例，占2.6%。
1.3 辅助检查 患者就诊后即行头部CT扫描其中51例(67.1%)显示在蛛网膜下腔有不同程度的高密度影，证实为蛛网膜下腔出血;本组76例全部进行CSF检查，68例为淡红色至血性CSF，8例脑脊椎液呈黄色，蛋白含量明显增高，达300 mg/dl～400 mg/dl。血糖增高者15例，其中13例既往有糖尿病史;ECG检查16例正常，60例有不同程度的心肌缺血;脑血管造影检查40例，阳性者33例，占82.5%，动脉瘤31例，动脉畸形2例。
1.4 治疗及预后 76例中内科治疗的51例，转入外科治疗的25例。内科治疗采用绝对卧床，去除导致精神紧张及颅压升高的因素，保持大便通畅，降低颅压，预防及治疗脑血管痉挛，抗感染等针对并发症的治疗。内科治疗的51例中死亡12例，占23.5% ，6例病情恶化后离院放弃治疗，其余33例好转或临床治愈出院。
3 讨论
自发性蛛网膜下腔出血一般发病急剧，以剧烈头疼为首发症状，青壮年发病以脑血管畸形为主，老年人则以动脉瘤破裂为多见 。本组76例中，可找到较为明确诱因的占60.5%,较国内相关报道稍高。本组中SAH病例的临床症状与体征有下列特点。高血压：本文76例中59例血压较高，占77.6%，发病中有较为明确诱因的占60.5%，说明老年人自发SAH与高血压得不到有效控制和某种激发血压短暂性急剧升高的因素有关。因此，在有高血压动脉硬化的老年人群中，规则有效的控制高血压，防止动脉硬化，对防止老年人自发性蛛网膜下腔出血意义重大 。头痛是本病的主要特征：本组中有头痛症状者58例，占76.3%，其中70岁以上的27例中仅有9例头痛，表现为年龄越大头痛越不明显，这可能与老年人脑实质萎缩，蛛网膜下腔扩大，疼痛敏感组织，如血管、神经纤维、脑膜不同程度的退化、感知与反映较为迟钝有关。呕吐：呕吐是本病的常见症状，本文76例中，有呕吐者38例，超过半数以上，但是70岁以上患者仅有6例。研究认为呕吐的原因是颅压增高，刺激延髓呕吐中枢所致。而70岁以上老人发病出现呕吐症状较少，考虑与老年人有动脉硬化灌注量不足，导致脑萎缩，在出血量少，出血缓慢情况下与脑膜刺激相对较小及与颅内压增高不明显有关。意识障碍：在本组病例中为比较突出的症状占本组76例的89.5%，与文献报道相一致 ，较非老年人SAH患者明显增高，尤其是70岁以上组，全部有不同程度的意识障碍。这主要是由于老年人有脑动脉硬化，脑细胞功能减退，一旦颅内出血，颅内压增高时更易导致脑血管痉挛，脑组织缺氧、水肿，引起了脑功能障碍。眩晕：本组中6例患者(10.5%)有较为明确的眩晕，其中3例为首发症状，患者自觉剧烈眩晕，视物旋转，不敢睁眼，频繁呕吐，考虑为椎-基底动脉血管痉挛，造成支配区域供血不足所致。脑膜刺激征是本病的主要阳性体征，76例中有颈项抵抗者54例，占71.2%，克氏征阳性者46例，占60.1%。老年人由于骨骼、关节、颈腰椎多有退行性变化，所以检查脑膜刺激征相对困难。在进行数字减影血管造影(DSA)的40例中，阳性发现者为33例，其中以动脉瘤为主，占77.5% 与国外相关报道接近 。这其中25例转入外科治疗，主要为手术或介入治疗，并针对脑室出血、脑积水等进行相关手术治疗，取得了较为肯定的效果。
综上所述，老年人突然发病，有高血压病史，血压急剧增高，伴有不同程度的意识障碍，即使没有显著头痛或脑膜刺激征不明显，也应考虑本病的可能性，患者就医后条件允许应及早造影检查，争取手术或介入治疗降低病死率。
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