EpiLASIK对近视眼高阶像差的影响
发表时间：2011-05-12 浏览次数：362次
作者：陈静，韩苏宁，邓金印，易魁先 作者单位：(510010)中国广东省广州市，广州军区广州总医院眼科
【摘要】目的：探讨微型角膜刀准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(EpiLASIK)对近视眼波前像差，尤其是高阶像差的影响。方法：应用Custom VueTM波前像差仪采集31例(62眼)行EpiLASIK手术的近视患者的术前及术后1，6mo的波前像差，对所得的数据进行统计学分析。结果：EpiLASIK术前的波前像差的分布以低阶像差占优势，为(90.12±1.02)%，高阶像差占(9.88±2.03)%。术后1mo高阶像差显著增加，整体高阶像差及各级高阶像差与术前比差异有显著性(P<0.01)，高阶像差占(59.24±2.14)%，低阶像差占(40.76±3.06)%，高阶像差整体平均增加2.52倍，以二次彗差增加最多，达3.03倍，以二次球差增加其次，达2.84倍。术后6mo高阶像差占(51.74±3.08)%，低阶像差占(48.26±4.21)%。与术前相比，整体高阶像差差异仍有显著性(P<0.01)，二次彗差和二次球差比术前仍有显著增加(P<0.01)，但优势高阶像差彗差和球差逐渐恢复到术前水平，差异无显著性(P>0.05)。与术后1mo相比，高阶像差均有所减小，差异有显著性(P<0.01)。术前近视度数与术后各时期的整体高阶像差呈正相关，差异有显著性(P<0.01)。结论：常规EpiLASIK术后高阶像差比术前明显增大，以二次彗差和二次球差为最显著，随着时间的推移有所减小，但不能恢复术前水平。术前近视度数越高，术后高阶像差越大。
【关键词】 屈光;近视;激光;角膜磨镶术;波前像差
Influence of EpiLASIK on highorder aberrations of myopic eyes
Jing Chen, SuNing Han, JinYin Deng, Kui Xian Yi
Department of Ophthalmology, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China
Correspondence to:Jing Chen. Department of Ophthalmology, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China. jingch518@yahoo.com.cn
Abstract AIM: To observe and evaluate the influence of epipolis laser in situ keratomileusis (EpiLASIK) on highorder aberrations in myopic eyes.METHODS: Sixtytwo myopic eyes (31cases) were evaluated by the Custom VueTM wave analyzer at pre EpiLASIK, 1 month, and 6 months after EpiLASIK. The root mean square (RMS) values of aberrations were analyzed by SPSS10.0 statistics software.RESULTS: Before EpiLASIK, the constituent ratio of low order aberrations was(90.12±1.02)%, and highorder aberrations accounted for(9.88±2.03)%. One month after surgery, highorder aberrations had increased significantly(P<0.01). The constituent ratios of low order aberrations and highorder aberrations were(40.76±3.06)% and(59.24±2.14)% respectively. The total number of highorder aberrations increased 2.52 times over that preoperatively, especially second coma increased 3.03 times, spherical aberration increased 2.84 times. Six months after EpiLASIK, the constituent ratios of low order aberrations and highorder aberrations were(48.26±4.21)% and(51.74±3.08)%. The total number of highorder aberrations, second coma and spherical aberration were larger than that preoperatively(P<0.01). Advantageous highorder aberrations had decreased with time. There was a significant positive correlation between severity of myopia and the total number of highorder aberrations after surgery(P<0.01).
CONCLUSION: Conventional EpiLASIK increases highorder aberrations, especially second coma and spherical aberration. highorder aberrations after surgery tend to decrease with time, but can not return to preoperative values. The higher the myopia was, the greater the number of highorder aberrations were after surgery.
KEYWORDS: refractive;myopia;laser;keratomileusis;wavefront aberration
引言
准分子激光屈光性角膜手术发展20a来，随着屈光手术者的不断努力探索，先后出现了准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)、准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(laser epithelial keratomileusis, LASEK)、微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis，EpiLASIK)。EpiLASIK手术鉴于在适应证上的特点和术后视觉质量的潜在优势，引起了广泛的关注。随着屈光手术技术的不断完善，愈来愈多的医生认识到这类手术在改善视力的同时，也带来了一系列问题，如对比敏感度的降低、夜间眩光、低对比度视力的下降等等。随着波前像差概念的引入及其原理研究的深入，人们逐渐认识到这些问题与眼波前像差的改变密不可分。为了全面评价EpiLASIK治疗近视的临床疗效，我们通过Custom VueTM波前像差仪评估EpiLASIK手术对近视眼波前像差，尤其是高阶像差的影响。
1对象和方法
1.1对象
选择200511/200610在我院准分子激光中心接受EpiLASIK手术的近视患者31例(62眼)作为研究对象。其中男11例(22眼)，女20例(40眼);年龄18～34(平均25.26±4.08)岁。等效球镜2.75～10.25D，平均(6.98±1.02)D。所有患者的屈光度数均稳定2a以上。配戴软性角膜接触镜者，术前停戴2wk以上。除外眼部疾病，全身排除胶原结缔组织病、瘢痕体质、糖尿病、免疫缺陷性疾病。常规术前检查包括眼部裂隙灯、全视网膜镜、角膜地形图、角膜测厚、眼压等。屈光检查：主觉验光结合电脑、检影和散瞳验光。波前像差检查：采用美国VISX公司Custom VueTM波前像差仪。测量是在暗室充分休息后自然瞳孔下由同一位医生实施，筛选出接近主觉验光的3次测量结果，取平均值。
1.2方法
所有患者由同一术者完成，均采用美国VISX Star4激光机。采用Moria平推型微型角膜上皮刀制作直径8.5～9mm角膜上皮瓣。翻转上皮瓣至鼻侧，接下来是传统的PRK治疗，根据设计的参数进行激光切削，激光切削完毕后，用BSS冲洗基质床，湿润上皮瓣并复位，并使其贴附对位良好，放置角膜接触镜。EpiLASIK术后戴平光软性角膜接触镜3～5d，视上皮瓣愈合情况而定。术后用药以梯度递减为好。1～5d使用抗生素可乐必妥滴眼液、糖皮质激素眼药水典必舒及非甾体类抗炎眼药水安贺拉，4次/d。在取掉角膜接触镜后，改为低效糖皮质激素眼药水1g/L艾氟龙，第1mo,4次/d，第2mo,3次/d，根据haze情况及屈光度做相应调整。
统计学处理：通过Custom VueTM波前像差仪获取波前像差的均方根(root mean square，RMS)值。包括整体高阶像差的RMS值(RMSh)、3～6阶高阶像差的RMS值(RMS3～6)。所有资料用SPSS10.0软件包进行处理。对术前术后的RMS值进行方差分析。两个变量比较采用直线相关分析。
2结果
2.1术前术后眼像差的分布
31例(62眼)术前屈光不正造成的低阶像差占(90.12±1.02)%，高阶像差占(9.88±2.03)%。术后1mo低阶像差占(40.76±3.06)%，高阶像差占(59.24±2.14)%。术后6mo低阶像差占(48.26±4.21)%，高阶像差占(51.74±3.08)%。高阶像差所占比例术后明显增高，低阶像差所占比例术后明显减少。
2.2术后1mo与术前的高阶像差比较
术后1mo的整体高阶像差和各级高阶像差均显著增加，差异有显著性(P<0.01)，RMSh、RMS3～RMS6的平均增加倍数分别为2.52，2.46，2.14，3.03倍和2.84倍，其中以五阶二次彗差(RMS5)的增长倍数最大，六阶二次球差(RMS6)的增长倍数次之(表1)。表162眼术前术后高阶像差RMS值(略)
2.3术后6mo与术前的高阶像差比较
整体高阶像差差异仍存在显著性(P<0.01)，RMSh、RMS3～RMS6的平均增加倍数分别为1.99，1.39，1.36，1.97倍和1.93倍，五阶二次彗差(RMS5)和六阶二次球差(RMS6)在术后6mo时与术前相比，仍有显著增加，差异有显著性(P<0.01)，但优势高阶像差彗差(RMS3)和球差(RMS4)逐渐恢复到术前水平，与术前比差异无显著性(P>0.05，表1)。
2.4术后6mo与术后1mo的高阶像差比较
术后6mo与术后1mo RMSh、RMS3～RMS6的差异有显著性(P<0.01)，比术后早期有显著减少，减少倍数分别为1.26，1.76，1.56，1.54倍和1.47倍(表1)。
2.5术前等效球镜与术后整体高阶像差的相关性
术前等效球镜与术后1mo和术后6mo RMSh值呈正相关(r1=0.455，P1=0.000;r2=0.272，P2=0.021)，以术后1mo的相关更显著。
3讨论
EpiLASIK手术是200308由希腊医生Ioannis Pallikaris最先报道[1]。对于屈光度数较高，角膜相对较薄的患者，解决了厚度问题，同时也提高了此类患者手术的安全性。随着这种新的屈光手术在临床不断发展和完善，其术后视觉质量越来越受到人们的重视。EpiLASIK术后波前像差的变化亦成为检测其术后疗效的重要手段和目前眼视光学研究的热点。
本研究结果显示术前的像差分布中是以屈光不正引起的低阶像差占优势，达到(90.12±1.02)%，而高阶像差仅占(9.88±2.03)%;在术后早期高阶像差的构成比升至(59.24±2.14)%，低阶像差在屈光术后得到大量矫正而明显下降至(40.76±3.06)%。由此可见，常规EpiLASIK手术对低阶像差的矫正效果是明显的。
众多研究表明屈光性角膜手术可使眼部的高阶像差增大。Mrochen等[2]报道PRK术后第三阶彗差增大5.1倍，第四阶球差增大4.0倍。LASIK手术需要制作角膜瓣，而制作角膜瓣会引起高阶像差的增加[3]。Moreno Barriuso等[4]对22例近视患者的像差进行研究，证实在6.5mm瞳孔直径时，LASIK术后高阶像差比术前增加1.9倍，这主要是由于球差增加4倍所致。Ninomiya等[5]对26例PRK术后和39例LASIK术后的近视患者与非手术近视对照组进行波前像差比较，发现无论是PRK还是LASIK术后的RMSh均较对照组显著增高，差异有统计学意义。Buzzonetti等[6]研究表明LASEK术后球差、彗差增大明显。
本研究结果显示EpiLASIK术后高阶像差比术前明显增大，以二次彗差和二次球差为最，随着时间的推移像差有所减小，但不能恢复术前水平。术前近视度数越高，术后高阶像差越大。与国外研究结果基本符合，Dai等[7]也发现EpiLASIK术后高阶像差明显增大。本研究中术后眼高阶像差增大可能与以下因素有关。(1)角膜的非球面性改变：EpiLASIK术后角膜中央趋于平坦，形成了非生理性的角膜形态，破坏了角膜前表面中央的近球面形态，使角膜表面曲度偏差增加，导致高阶像差的增加。正常的角膜周边的曲率小于中央的曲率，以补偿正常眼的球差，使周边的光线聚焦在轴旁光线焦点之后;屈光手术后，角膜周边的曲率变大，周边光线聚焦在轴旁光线焦点之前。这些改变使得术后球差增大。本研究中术前等效球镜与术后RMSh值呈正相关。因为不同屈光度进行不同深度的切削，致使角膜前表面形状产生不同程度的改变，术前屈光度数越高，切削深度越大，术后像差越大。(2)偏中心切削、中央岛、多点中心切削：这些都使角膜术后的愈合在表面曲度存在一定偏差，通过角膜边缘的光线与角膜中心的光线不共轴，而产生高阶像差。Mrochen等[2]报道，亚临床的偏中心切削(<1.0mm)是导致屈光手术后彗差和球差增大的主要原因。本研究中VISX Star4激光机有完善的眼球跟踪系统可以有效的防止切削区偏中心[8,9]。术后6mo彗差和球差的增加与术前比无统计学意义(P>0.05)，可能与完善的眼球跟踪系统有关。(3)角膜不规则、角膜雾状混浊及上皮瓣的愈合反应：EpiLASIK术后上皮瓣是天然的生理屏障，与PRK后裸露的基质面的创伤愈合有本质的区别，它抑制了创伤愈合反应中某些导致雾状混浊和回退的机制[10]。组织学研究表明，伤口愈合反应中的生物学多样性被认为是限制屈光手术结果可预测性的主要因素，也是影响角膜地形图或波前像差引导的准分子激光屈光手术达到最优视力的关键因素。我们发现，随着时间的推移，术后1mo增加的像差在术后6mo时均有不同程度的减少(P<0.01)，平均减少1.26倍，其中优势高阶像差，如彗差、球差逐渐恢复到术前水平，但RMS5、RMS6仍比术前有显著增加(P<0.01)，这可能是由于在术后长期愈合过程中上述因素的影响已经减弱，角膜组织炎性反应及水肿消失，角膜组织内含物趋于均匀，角膜形态逐渐稳定所致。
总之，EpiLASIK手术作为一种新出现的激光术式，拓宽了屈光手术的范围，使术者有了更多的选择机会，为屈光不正患者校正视力带来了新的手段。它即避免了LASIK手术角膜瓣的并发症，又避免了LASEK手术酒精毒性，其保留了具有活性的角膜上皮，其术后疼痛和上皮下雾状混浊(haze)轻于传统的PRK手术，逐渐突显了其优越性。EpiLASIK手术将会获得更多的关注，波前像差引导的EpiLASIK手术将成为屈光手术的一个发展方向，并出现更好的应用前景。
【参考文献】
1 Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, et al. Advances in subepthelial excimer refractive syrgery techniques: EpiLASIK. Curr Opin Ophthalmol2003;14(4):207212
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3 Porter J, Macrae S, Yoon G, et al. Separate effects of the microkeratome incision and laser ablation on the eyes wave aberration. Am J Ophthalmol2003;136(2):327337
4 Moreno Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci2001;42:13961403
5 Ninomiya S, Maeda N, Kuroda T, et al. Comparison of ocular higherorder aberrations and visual performance between photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for myopia. Semin Ophthalmol2003;18:2934
6 Buzzonetti L, Iarossi G, Valente P, et al. Comparison of wavefront aberration changes in the anterior corneal surface after laserassisted subepithelial keratectomy and laser in situ keratomileusis : preliminary study. J Cataract Refract Surg2004;30(9):19291933
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