房间隔膨出瘤伴房性心动过速射频消融一例
发表时间：2014-08-22 浏览次数：1016次
患者男性，27岁，阵发性心慌、胸闷2年。既往24h动态心电图:频发房性早搏(简称房早)，早搏数占总心率的15%;发生短阵房性心动过速(简称房速)145次(频率130一180次/分，持续数秒至数十分钟)。体表心电图:短阵房速(图1)心脏彩色超声心动图:房间隔膨出瘤，直径约2.8cm深度1.3cm(图2)，随心动周期左右摆动，无房间隔缺损，未见血栓。二、三尖瓣轻度返流，未见脱垂，各心腔大小正常。曾服用抗心律失常药物，效果不佳。因近期心慌、胸闷加重，准备行射频消融治疗患者住院后，心电监测:频发房早，短阵房速反复发作，经食管心房调搏未能终止或诱发。考虑为自律性增高所致的房速。 经右股静脉送人4极右房电极至右房，超速抑制未能终止心动过速。送人20极Hal。标测电极至右房(右前斜300投照位下近端电极至远端电极呈逆时针方向放置)。通过频发房早和短阵房速进行标测，初步确定异位起源点位于房间隔上方。送人温控消融电极至房间隔进行精确标测，在房间隔上方(与膨出瘤交界处)记录到最接近异位起源点的房波，以55℃消融1s后，短阵房速消失(图3)，持续消融至120s。期间消融温度波动于50℃一550C，观察30min未发现房早和房速。经3年随访，患者心慌、胸闷症状消失，多次心电图检查未见房早或心动过速。心脏彩色超声心动图示膨出瘤大小无改变，未见血栓。 讨论房间隔膨出瘤常位于卵圆窝，膨人右房或左房或于两房间摆动，其幅度≥6mm。文献报道，其发生率为0.2%一1%，合并房性心律失常比率为26%一43%，有2.1%一3%的患者出现血栓或栓塞，心律失常可导致血栓脱落。 膨出瘤可分为原发性及继发性:①原发性:局部结缔组织在自然闭锁过程中，由于部分发育薄弱或房间隔结缔组织发育异常，卵圆孔闭合处更为薄弱，因此在正常左房压高于右房压或右房压显著高于左房压时，房间隔可局限性向右房或左房膨入，形成膨出瘤。②继发性:在一侧房内压显著高于另一侧的情况下，结缔组织发育较薄弱的卵圆孔部位可向压力低的一侧心房膨人，形成膨出瘤。房间隔膨出瘤发生房性心律失常的可能机制:研究表明，除窦房结外，心房的某些部位如房间隔等也有具起搏功能的细胞。房间隔膨出瘤的薄膜随心动周期呈机械样摆动，其内部张力的改变可能刺激起搏细胞，或膨出瘤导致结构异常而引发心律失常。 膨出瘤合并频发房早和房速的射频消融治疗，目前尚未见相关报道。本例患者在行心腔内电生理检测时，增频和程控刺激均不能诱发和中止房速，考虑为异位自律性增高所致，故标测和定位只能在自发的房早或短阵房速下进行。图3显示房速时15-16极领先，消融电极记录的房波与之最为接近(靶点)，消融is后转为窦性心律，此时11-12极领先。 提示房性异位激动点离窦房结较为接近，处于高位右房。此外，在使用消融电极进行靶点定位时，发现消融电极头部在靶点位置跳动明显(左前斜45“投照位下)，沿房间隔向下移动消融电极时，可见头部向左侧移位，且跳动增强，向上移动则跳动减弱，由此判定靶点很可能位于膨出瘤与房间隔的交界处。该部位是否为房间隔膨出瘤合并心律失常的好发部位尚无法确定，有待更多的病例证实。 参考文献 [1] 李晓春,王佩显. 房间隔膨出瘤的临床意义和治疗(附7例报告)[J]. 天津医药. 1995(04)[2] 潘建军. 房间隔膨出瘤[J]. 广后医学. 1994(03)
