双侧锁骨下静脉闭塞使用经皮血管成形术技术植入右室心内膜电极一例
发表时间：2014-08-22 浏览次数：912次
患者，男性，55岁，“起搏器植人术后27年，起搏器囊袋破溃1周”人院。病人先前有4次起搏器手术史分别于1984年因111度房室传导阻滞，在左侧经头静脉途径植入单腔起搏器，于1987年因起搏器故障在原位更换起搏器，1992年起搏器电池耗竭在右侧经头静脉途径植人单腔起搏器，2000年再次在右侧胸壁原位更换起搏器。此次于人院前1周发现右侧起搏器囊袋破溃，起搏器外露(图1)来就诊，人院后完善相关检查，血常规:白细胞5.6x109/L，中性粒细胞64%，血红蛋白124郭L;血培养阴性，生化基本正常;心脏超声:主动脉硬化，左房、左室增大，二尖瓣、中重度返流，主动脉、肺动脉瓣、三尖瓣轻度返流;食管超声检查:未见心瓣膜/电极赘生物。心电图为心房颤动、心室起搏心律。诊断为111度房室传导阻滞，慢性心房颤动，起搏器植人术后，起搏器囊袋感染破溃。 根据2010AHA心血管置人电子装置感染和处理最新共识，该病例的最佳治疗选择为完全拔除整套起搏装置，包括左右胸壁植人的2套电极导线。但考虑到手术风险，家属拒绝行经皮或外科手术拔除电极导线，选择离断电极导线移除起搏器十植人新的起搏装置方案。患者为起搏依赖，先植人新的起搏装置，再移除感染的起搏器和电极导线。 手术过程:考虑右侧为感染的起搏器囊袋，首先选择左腋静脉途径植人起搏电极导线，在穿刺左腋静脉后，无法送人导引导丝，进一步行左腋静脉造影发现左锁骨下静脉完全闭塞(图2左)，见迂曲的静脉回流至右房，回流静脉明显迂曲走形较长，判断无法植人起搏电极至右室。选择右颈外静脉途径植八电极切开皮肤，暴露、分离右颈外静脉，结扎远心端后切开颈外静脉，送人起搏电极导线(BSCFlextend4088主动固定起搏电极导线)，推送起搏电极导线头端至右锁骨下一头臂静脉段受阻，行静脉造影发现右锁骨下一头臂静脉段闭塞可见丰富的侧枝循环回流至上腔静脉(图2右)。 选择经皮血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PT.A)植人起搏电极导线(图3左)。用可撕鞘(7F)蕊(扩张器)经右颈外静脉沿导丝送至头臂静脉闭塞处，鞘蕊内送人PTCA导丝(TERUMONT)，不能通过闭塞部位，改送人超滑泥鳅导丝(0.032",TERUMO)，通过头臂静脉闭塞病变至上腔静脉，沿泥鳅导丝不能送人鞘蕊，更换泥鳅导丝为PTCA导丝，沿导丝送人2.0x20mm球囊对闭塞部位自近心端至远心端依次进行球囊扩张，用4.0x12mm高压球囊对闭塞部位进行再次扩张。尝试直接推送起搏电极导线，仍无法通过原闭塞部位，改用送超滑泥鳅导丝人至上腔静脉一右房，沿泥鳅导丝送人7F可撕鞘，经可撕鞘送人起搏电极导线，头端顺利送至右室，固定在右室中位间隔(图3右)。在左胸壁建立囊袋，电极导线末端通过皮下隧道至囊袋，连接起搏脉冲发生器。接下来处理破溃的起搏器囊袋。鉴于患者原右侧起搏电极导线经头静脉途径植人，囊袋至进人头静脉部位有一段约6cm距离，采用双切口，起搏电极导线进人头静脉部位作一小切口(无菌切口)，离断电极导线;破溃囊袋作清创处理，取出起搏脉冲发生器和连接的电极导线残端，切除部分坏死组织，消毒清创，一期缝合手术全过程在局麻下进行。术后随访一年原切口愈合良好，起搏器系统参数正常。 讨论对于起搏器囊袋感染的处理，2010AH.4心血管置人电子装置感染和处理最新共识，推荐对以下情况移除整套起搏装置(I类推荐):①有起搏装置导致系统性感染(瓣膜或电极导线引起的心内膜炎，败血症)的证据;②有起搏系统囊袋感染(脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、非静脉系统的J漫性渗出窦道)的证据;③有心内膜炎或金黄色葡萄球菌导致的败血症，即使没有起搏系统感染的证据，亦必须完全取出装置及电极导线。该病例属于指南中的第二条情况，方案上首先推荐完全移除起搏装置。由于电极植人后1一3个月在心内膜导线周围即有纤维疤痕组织形成，电极导线的拔除存在一定困难。目前国内尚只有为数不多的几家大中心在谨慎开展起搏器电极导线拔除的临床实践。对该病例如完全移除电极导线则需一并拔除左右两侧的电极导线，左侧电极导线植人已27年，右侧电极导线植人19年，目前国际上报道的拔除电极导线植人时间最长的为23年，要拔除这两根电极导线其难度非同一般二因此尽管主张应完全拔除起搏器及导线，实际工作中仍应根据起搏器工作情况，及囊袋感染情况而定。2000年北美心脏起搏和电生理学会(NASPE)就经静脉拔除心内膜导线举行专家会议，提出了有关拔除适应证。因起搏器囊袋感染(而又无法将血管内导线以无菌方法与囊袋分开)所致的败血症(包括心内膜炎)应完全拔除导线(I类证据);未累及静脉内导线的局部囊袋感染、破溃或慢性屡道，可通过无菌切口将导线切断，并将导线与感染部位完全隔离(11类证据)。该病例右侧电极导线经头静脉途径植入，电极在进入静脉前走一段皮下隧道，为笔者通过无菌切口切断导线提供了可能性。 对于双侧锁骨下静脉闭塞，传统的处理策略可以考虑下腔静脉途径、经静脉拔除电极导线后恢复静脉通路或经心外膜途径植人。经下腔静脉途径植人所需电极为超长电极导线，相对高的远期电极脱位，磨损，断裂，感染拔除原有电极导线以留出静脉通路会导致静脉或心脏撕裂、造成心包压塞的风险。心外膜电极导线—需要开胸，损伤大，患者及家属一般难以接受。传统的治疗策略均不尽人意。血管成形术是一项安全、相对简单、成功率高的方法。一般通过导丝建立轨道、再经鞘管局部扩张狭窄的静脉以便于球囊顺利通过狭窄的静脉，后经球囊局部扩张以使电极导线最后能顺利通过狭窄静脉。本例用导丝(头端为亲水涂层)通过闭塞的静脉段，再用球囊对狭窄部位进行扩张推送导丝时需注意以下两点，以确保导丝在静脉真腔里:送导丝时，需通过两个互相垂直的体位(如常选择右前斜位30。和左前斜位450)证实导丝与原电极导线走向一致;导丝需送入到下腔静脉或肺动脉，以证实导丝走行在静脉系统。 参考文献 [1] 臧红云,王冬梅,韩雅玲,于海波,朱鲜阳,尹忠涛,荆全民. 起搏器植入术后上腔静脉梗阻综合征一例[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2010(03) [2] 邓中龙,罗海明,姚望,朱岩峰,伊红,倪肖卫. 上腔静脉闭塞经左髂外静脉置入永久起搏器一例[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2006(06)
