手术治疗晚期青光眼的临床分析

　　作者：韦萍，李晓林

　　【摘要】 观察手术治疗晚期青光眼的临床效果。 方法：56例57眼采用复合式小梁切除术，白内障囊外摘除联合前房角分离术，睫状体冷冻术，青光眼白内障联合术等综合性手术方法。 结果：术后28眼视力提高(49%)无变化25眼(44%)，视力下降4眼(7%)。术后6mo复查视野有改善18眼(69%)。眼压：术前平均眼压49.76mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术后平均观察18mo，眼压≤21mmHg82%，对照组93%。眼部疼痛、流泪等症状消失。结论：手术治疗晚期青光眼，对于挽救患者视力，防止视野的进行性损害，减轻或消除患者的痛苦，具有积极的作用。

　　【关键词】 青光眼

　　0引言

　　晚期青光眼(绝对期或近绝对期，视野丧失或视野≤5～10?觷或中心视力≤0.05，眼底呈现典型的青光眼性视神经乳头凹陷，杯/盘面积比值(C/D)≥0.8，持续高眼压，药物治疗无效，眼痛、流泪或伴头痛，工作生活受到严重影响)多因病程较长，视功能损害严重，患者自觉症状突出，单纯药物治疗疗效差，但手术治疗，相对风险增大，手术并发症较多，视功能恢复受限。因此，我们对于晚期青光眼，通过积极的手术治疗，取得了一定的疗效，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 回顾分析我院2001-04/2004-03手术治疗的晚期青光眼56例57眼，其中不包括因先天性青光眼致角膜葡萄肿而眼球破裂的2例。男29例29眼，女27例28眼，年龄10～80(平均51.2)岁;失明时间(指视力≤0.05～无光感)2mo～8a，平均18.7mo，共36眼。患病类型：原发性开角型青光眼晚期13眼，原发性急性闭角型青光眼绝对期或近绝对期17眼，原发性慢性闭角型青光眼晚期或绝对期16眼，继发性青光眼11眼。随机抽取同期手术的非晚期青光眼50例57眼作为对照。

　　1.2方法 晚期青光眼中，行复合式小梁切除术46眼，即做以鼻上方或颞上方以角膜缘为基底的高位结膜筋膜瓣，瓣下放置丝裂霉素C棉片(MMC 0.2～0.3g/L)2～4min后，生理盐水或平衡液冲洗，制作4mm×5mm，1/2厚度的板层巩膜瓣，剥离至透明角膜缘内约1～1.5mm，行鼻侧或颞侧透明角膜缘内前房穿刺，切除小梁组织约2mm×2mm，宽基底的周边虹膜切除2mm×3mm，巩膜瓣复位，用10-0尼龙线顶端各缝合1针，巩膜瓣1侧或2侧中央置1针或2针可拆除缝线，前房穿刺口注入平衡液形成前房，观察滤过量适中后分层缝合Tenon囊及结膜瓣。白内障囊外摘除联合前房角分离术4眼，行常规白内障囊外摘除[1]后，周边前房注入Helon，用弯钝针头做软性房角分离180～270?觷。睫状体冷冻术4眼，表麻后，于下方角膜缘后约1～2mm，180?觷范围，-60～-80℃分别冷冻6个点。青光眼白内障联合手术[1]2眼。1眼因瞳孔膜闭，虹膜高度膨隆，前房极浅，激光周边虹膜切除术失败改行手术周边虹膜切除。对照组均采用复合式小梁切除术。手术方法同前。术后结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg，术后1d，开放点眼，糖皮质激素眼水滴眼，复方托品酰胺散瞳。成功率判断：视神经乳头杯/盘比(C/D值无变化)，视力无下降或有提高(≥2行)，视野不变或改善，不用药状态下眼压或加用1种或2种局部降眼压药物后≤21mmHg，患者工作及生活无明显影响。

　　2结果

　　2.1视力 晚期组：视力提高28眼(49%);对照组提高40眼(70%)，经t检验，差异具有显著意义(P<0.01，表1)。

　　2.2眼压 晚期组：术前平均眼压49.76mmHg，观察时间6～48(平均18)mo，20眼眼压21～35 mmHg，其中10眼经加用1种或2种局部降眼压药物后，下降至21mmHg以下，10眼需2次手术或冷冻术、激光睫状体光凝术等，眼压控制率82%。对照组中，有13眼眼压升高，加用局部药物后9眼眼压可维持在21mmHg以下，4眼行2次手术，眼压控制率93%。

　　2.3术后并发症 浅前房：Spaeth 3度分型法[2]，I°，Ⅱ°浅前房均经散瞳，加强局部抗炎治疗5～10d恢复，1眼Ⅲ°浅前房，眼压>40mmHg。诊断：恶性青光眼，药物治疗无效，先后行前房成形 + 玻璃体穿刺放液无效即行白内障囊外摘除术后治愈。葡萄膜炎：晚期组中继发性青光眼术后炎症反应较重，房水闪辉征阳性7眼，前房积血5眼，角膜后沉着物KP(+～++)3眼，虹膜后粘连8眼，均经局部应用糖皮质激素眼药水及散瞳治疗后炎症反应消失，余病例与对照组相比，无明显差异(P >0.05)。滤过泡的建立：Ⅰ型：微囊状泡。Ⅱ型：平坦弥散泡。Ⅲ型：瘢痕泡。Ⅳ型：“包裹”囊状泡[3]。晚期组中，46眼行复合式小梁切除术，术后经巩膜瓣上方加压按摩，松解巩膜瓣可折除缝线(术后2～30d通常3～7d)滤过泡形成(表2)。其他：术前大泡性角膜病变7眼，术后6眼角膜水肿吸收，眼痛、流泪等症状消失(86%)，1眼终因长期高眼压，导致角膜变性最终斑状混浊。

　　2.4视野 术前晚期青光眼有26眼能够检查视野，其中管状视野19眼，颞侧视岛5眼，管状视野并颞侧视岛2眼,术后视野扩大(10～20)18眼(69%)，无变化8眼(31%)，术后无1眼视野丧失。

　　3讨论

　　目前在青光眼的分类中，主要依据病因学及前房角的形态分类 ;在临床工作中有时会遇到这样一些青光眼的患者，比如：1位原发性开角型青光眼，仅残存管状视野，而其中心视力尚可达1.0，但他的生活质量已受到严重影响。基于这种认识及查阅文献，在本组中，我们把原发性急性闭角型青光眼分期中的绝对期或近绝对期，原发性慢性闭角型青光眼的晚期及绝对期，原发性开角型青光眼的晚期[4]，包括继发性青光眼中，凡视野丧失，或视野5～10?觷，中心视力≤0.05，典型的青光眼性视神经乳头凹陷(C/D≥0.8)且持续高眼压，药物治疗无效，自觉症状重归纳为晚期青光眼，并对它的手术治疗进行临床观察和评价。

　　青光眼性视神经损害为多种因素多种机制作用的结果。晚期青光眼大多成因复杂，就诊晚或被误诊。除了高眼压因素外，尚有非眼压性危险因素，如年龄、种族、青光眼家族史、近视、糖尿病、高血压、外周血管病、低血压等。对眼压的耐受能力差，眼内血流灌注压不足，视功能损害较重，药物治疗困难，手术治疗并发症的发生率会增加，故风险相对较大[5]。 在高眼压状态下成功的进行小梁切除术已有报道[6]。我们对56例57眼中的46眼实施了复合式小梁切除术。为了减少手术并发症，在高眼压状态下进行滤过性手术的安全性十分重要。由于在高眼压状态下，眼球炎症严重，充血明显，毛细血管扩张，在切开前房时眼压骤降而造成眼内出血，脉络膜下暴发性出血以及恶性青光眼等并发症[6-8]。 我们在术前，应用可耐受的最大限度的药物降眼压治疗，加强抗炎，局部用糖皮质激素或非甾体激素滴眼液，辅以多种维生素，如维生素B1、维生素B12术前术后肌肉注射或口服，对于管状视野或残留颞侧视岛的患者，术中舌下含服硝苯地平10mg，以改善眼内血流的低灌注，常规行前房穿剌，缓慢放出房水，降低眼内压。这时后房压力亦随之降低。在行小梁组织切除时，先缓缓切开拟切除的小梁组织一侧，使房水进一步流出，这时前房与后房、眼内与眼外压力差趋于平衡，再完成小梁切除，通过此步骤本组病例无1眼因眼内压骤降，前后房压力差变化而发生脉络膜上腔暴发性出血或球内出血，无1例术中或术后视野丧失。1眼发生恶性青光眼，与眼部的炎症较重，睫状环水肿，晶状体、虹膜膈前移有关，经保守治疗无效后，行前房成形+玻璃体穿剌放液术后无效时，再行白内障囊外摘除术后，得以逆转。

　　我们采用小梁切除联合应用抗代谢药物MMC及巩膜瓣可拆除缝线。它的意义在于：①术中相对密闭缝合巩膜瓣，前房成形，减少了术后早期因滤过过强而发生的低眼压性浅前房，故两组对照，术后早期浅前房的发生率无明显差异。②依据前房形成，深度，眼压的高低，滤过泡的形态适时拆除(2～30d，通常3～7d)1～2根巩膜瓣可拆除缝线。辅助滤过泡按摩及针剌分离术，维持一定的前房深度，调控眼内压，促进功能性滤过泡的建立。③滤过手术后滤过泡的瘢痕化是导致术后眼压升高，手术失败的最主要原因。在手术中，于巩膜瓣表面1次性使用含MMC的棉片(MMC 0.2～0.3g/L，2～4min)，联合巩膜瓣可拆除缝线技术，滤过泡按摩等方法对于抑制巩膜表层，Tenon囊和球结膜之间成纤维细胞增生，抑制结膜下组织纤维化起到了一定作用。

　　通过临床观察，晚期青光眼病例，手术前后视力，视野，眼压及手术并发症，特别是手术并发症与对照组比较，术后视力的提高较对照组为低，这与其病程较长，视功能损害较重有关。术后平均观察18mo眼压的控制率较对照组偏低。综合分析后，我们认为，对于晚期青光眼，采取积极的手术治疗，仍然可以挽救部分患者的视功能，为患者解除病痛。

　　【参考文献】

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　　6余敏斌.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术.中国实用眼科杂志,2004;22(11):885-888

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　　8刘剑萍,聂尚武,王晓琴,呙明.小梁切除加脉络膜上腔引流术治疗青光眼. 国际眼科杂志,2004;4(6):1119-1120