78例泪小管吻合术临床观察
发表时间：2011-03-17 浏览次数：469次
作者：徐志刚，申飞，张 ，张剑，曹丽辉 作者单位：佳木斯大学附属第一医院 眼科，黑龙江 佳木斯 154003
【关键词】 泪小管 吻合术
外伤性泪小管断裂是眼科的常见急诊之一，多见于眼睑的挫伤及撕裂伤。泪小管如不及时吻合通畅，则阻碍泪液排除，导致溢泪症，影响患者的生活质量。我们于2005—07～2009—06显微镜下采用硬膜外导管支撑行泪小管吻合术，治疗外伤性泪小管断裂78例(78眼)，疗效满意，现做一总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共78例，右眼42例，左眼36例，男67例，女11例，年龄15～63岁。致伤原因：车祸外伤49例，拳击伤15例，跌伤12例，动物抓挠伤2例。均合并眼睑皮肤裂伤，其中单纯性下泪小管断裂73例，同时合并上泪小管断裂5例。伤后24h内就诊73例，伤后1～4d就诊5例。
1.2 手术方法
术眼常规消毒，铺无菌单。以2%利多卡因做筛前及眶下神经阻滞麻醉，麻药用量宜少以充分暴露视野，清洁伤口充分止血。先在显微镜下顺着泪小管解剖方向仔细寻找泪小管鼻侧断端，避免过多的用有齿镊盲目夹持而使组织肿胀，增加寻找难度。在手术显微镜下新鲜泪小管断端呈灰白色，近似喇叭口样形状，有光滑黏膜面内壁的管状结构即为泪小管断端。插入冲洗针头注入盐水，有水入鼻咽部即可证实。将带有钢丝的硬膜外导管自下泪小点插入，泪小管颞侧断端穿出，再进入鼻侧断端，进入泪囊，再转向鼻泪管至下鼻道，若位置正确，插入时一般不会有阻力。拔出钢丝，向硬膜外导管内注水，确认位置正确后，用5-0无损伤缝线于管壁外间断缝合2针，使两断端对位吻合，针不穿透管壁，逐层缝合皮下组织及眼睑皮肤，将导管固定于面部皮肤。若同时合并上泪小管断裂，按相同方法予以吻合。术后治疗：局部包扎1d，天天换药，嘱患者向患侧卧位，结膜囊内滴用抗生素眼药水，全身应用抗生素一周。根据眼睑创口愈合情况，1～2周拆线，3个月后拔管，拔管后每周冲洗泪道1次，共4周。
2 结果
疗效评定标准：①治愈：无溢泪症状，泪道冲洗通畅。②无效：泪道冲洗不通畅。78例泪小管断裂患者，5例于术后1个月内自行意外将硬膜外导管拔出，泪道冲洗不通畅。12例患者术后2个月拔管， 61例3个月后拔管，泪道冲洗通畅，治愈率93.6%。
3 讨论
泪小管断裂吻合手术成功的关键是找到泪小管鼻侧断端;合适的泪小管留置支撑物;泪小管断端的正确吻合[1]。泪小管断裂吻合方法较多，包括直视法、逆向法、泪囊切开法等[2]，直接显微镜下泪小管吻合是治疗泪小管断裂的标准方法，简便实用，成功率高。其他方法操作费时费力，很难达到目的。寻找泪小管鼻侧断端应在清晰度及亮度较好的手术显微镜下进行，因各组织解剖结构清晰易辨而容易找到新鲜断端，呈灰白色、近似喇叭口样形状。如未找到泪小管鼻侧断端，可根据颞侧断端位置拉拢对和情况，大致判定鼻侧断端的深浅及位置。也可从上泪小点注入生理盐水，根据生理盐水外溢的“泉涌”或外溢最明显的点的部位去寻找泪小管鼻侧断端。另外寻找泪小管鼻侧断端时，不仅要仔细认真，还要有足够的耐心，尤其是在经过一定时间后还未能找到泪小管鼻侧断端时，更要耐心地去寻找，绝大多数病例都可以找到。泪小管留置支撑物材料有多种，如硅胶管、丝线、硬膜外导管等。硬膜外导管有以下特点：①用聚乙烯制成，物理、化学性能稳定、无毒、刺激性小，成本低，临床应用取材方便。②管径大小适中，有一定弹性，在泪小管内起轻度的扩张作用，可防止官腔瘢痕收缩，起到支撑作用，还有刻度，易于掌握插入深度。③头部顿圆有侧口，可直接插入泪道，穿插时不易损伤泪小管内壁黏膜，不易造成假道。④吻合泪小管断端时用5-0无损伤缝线缝合泪小管前后壁、或上下壁各缝合1针，缝线不穿透泪小管管壁对管壁黏膜组织没有刺激性，能保证术后内壁的光滑性，防止导致内壁瘢痕收缩。缝合时尽量使断面对位整齐，在结扎时用力要均匀，保证泪小管断面全周接触，愈合将更加充分。分层缝合皮下组织及皮肤。要对位缝合眼睑及面部损伤，保持眼睑的正确位置，内眦的睑缘处对位缝合1针，使下泪小点恢复倒正常解剖位置。而且要待局部组织完全愈合后方能拆除。避免发生下睑及泪小点外翻[3]。导管依其方向粘贴固定于眼睑皮肤，拔管应在术后3个月，告知患者导管留置时间应尽量长些，以使泪道恢复通畅。
【参考文献】
[1]罗丰年，张磊，孙叙清，等.直视下泪小管断裂吻合术106例[J].国际眼科杂志，2008，8(3):645647
[2]李凤鸣.泪器外伤.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996，32133214
[3]张效房.泪道外伤.眼外伤学[M].郑州：河南医科大学出版社，1997，177180
