玻璃体切割治疗白内障术后眼内炎疗效观察
发表时间：2011-03-17 浏览次数：465次
作者：潘秀红 作者单位：运城市眼科医院,山西 运城 044000
【摘要】 目的：探讨白内障术后严重眼内炎的临床特点及治疗方法。方法：回顾性分析8例(8眼)白内障术后严重眼内炎的病例资料，观察术后的视力恢复、感染控制情况。结果：8眼白内障术后严重眼内炎经玻璃体切割术,并辅以全身及局部抗菌素治疗, 随访观察6个月～12个月，眼内炎症得到控制，视力得到不同程度改善。结论：白内障术后眼内炎是白内障手术的严重并发症,玻璃体切割术是一种有效的治疗方法, 把握手术时机可以最大限度挽救患者视力，保全眼球。
【关键词】 白内障;眼内炎;玻璃体切割手术
白内障术后眼内炎是一种严重的并发症，虽发病率较低，但极具破坏性，眼内炎一旦发生，炎症反应强烈，在短时间内即会对眼球造成严重破坏，导致失明甚至眼球萎缩，最终摘除眼球。大多数白内障术后眼内炎的发生最大可能是手术时细菌侵入造成的。玻璃体切割手术是一种有效的治疗方法，本文对8眼白内障术后眼内炎经玻璃体切割手术，并辅以全身及局部抗生素治疗，眼内炎症得到控制，视力得到不同程度改善，现将研究情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年3月～2007年10月，白内障手术后发生感染性眼内炎患者8例8眼，其中3例为在我院进行门诊白内障手术，5例为在其他医院行白内障手术后发生感染性眼内炎转来我院。患者年龄：51岁～75岁，平均62.4岁，男3例，女5例。8眼后囊膜均有不同程度的破裂，均埴入人工晶体，合并糖尿病者3眼。患者手术后均仅有轻度 前房闪辉，3 d～5 d后出现视力急剧下降(光感-0.02)、畏光、流泪、眼红等症状，眼痛不明显。检查均有不同程度球结膜充血、角膜水肿后弹力层皱褶、KP明显，前房闪辉、前房纤维素、胶冻样渗出或积脓，后节窥不见，眼压正常或降低。B超显示玻璃体不同程度的混浊，球壁增厚粗糙，均未提示有视网膜脱离。
1.2 治疗方法
首先使用万古霉素400 mg或菌必治3.0 g,左氧氟沙星0.2 g,一日两次静脉点滴,球旁注射妥布霉素40 mg,地塞米松5 mg，同时给予散瞳、对症治疗。观察角膜及前房情况，行B超 检查明确玻璃体混浊变化情况及眼底情况。观察2 d～3 d，视力无明显改善，畏光、流泪、眼红等症状减轻，角膜水肿减轻，前房纤维素、胶冻样渗出或积脓不同程度减少或消失，但B超显示玻璃体混浊程度加重，近视网膜玻璃体出现膜状回声。立即行常规睫状体扁平部三通道闭和式玻璃体切割术+人工晶体取出术，使用较低吸力切除炎性黄白色或灰白色浑浊，术中发现人工晶体炎性包裹，从原切口取出人工晶体，术中尽可能切除周边基底部的玻璃体，在灌注液中加入万古霉素、庆大霉素、地塞米松,依手术中视网膜的情况6例注入1 ml的c3f8, 2例注入硅油，术毕时结膜下注射抗生素。术后给予静脉及球旁抗生素激素治疗7天，改为局部点妥布霉素地塞米松眼药水。出院后七天，半个月，一个月，三个月，六个月，一年各复查一次。观察视力，角膜及眼底情况。
2 结果
术后一个月患眼畏光、流泪、眼红等症状消失，前房无再发积脓。三个月最佳矫正视力达到0.02～0.3,有一例达0.8,较术前明显提高。2例患者三个月后内皮有轻度皱褶，其余6例角膜恢复透明。两例患者三个月后黄斑区放射状皱折，1例视神经萎缩。8例患者观察6个月均未出现视网膜脱离，视网膜无明显增殖，视网膜感染病灶消失，感染性眼内炎全部得到控制，硅油注入眼未出现继发性青光眼等严重的并发症。6个月到一年行2眼硅油取出，术后未出现视网膜脱离等并发症。与术前相比较视力改变(见表1)。表1 术前与术后视力比较 (眼数)
3 讨论
大多数感染性眼内炎是手术后眼内炎。感染性眼内炎病情发展迅速，眼内结构破坏严重，可导致失明甚至眼球丧失。因血眼屏障的存在，抗生素穿透眼组织差，眼内视网膜色素上皮间的紧密连结(闭锁小带)和视网膜血管内皮细胞对大部分药物的穿透有屏障作用，药物不能在玻璃体达到有效的治疗浓度，使眼内炎得不到及时控制。而且眼组织对病原菌的防御机能差，尤其玻璃体是良好的培养基，易使细菌繁殖，发生眼内感染后极易扩散，破坏眼内组织甚至整个眼球。由于白内障手术是眼科最常见的手术，其术后感染性眼内炎最为常见。只要眼内与外界环境有了接触，不论切口多小，时间多短暂，均有可能造成眼内炎的机会。手术中后囊膜的破裂增加了眼内炎发生的危险(本组患者均有不同程度的后囊膜破裂)。糖尿病人免疫力低下，是发生感染性眼内炎的危险因素。白内障术前应用抗生素点眼可以降低结膜囊的带菌率，术前用碘消毒液进行结膜囊冲洗可降低术后感染的风险。糖尿病人应在血糖控制平稳的基础上手术，术后加强抗感染治疗，主张术后给予静脉及球旁抗生素治疗3 d～5 d，可降低术后感染的风险。发生了眼内炎后全身及局部用抗生素治疗细菌性眼内炎效果较差 ，如确诊为眼内炎后，药物治疗2-3天后效果不明显，应尽早行玻璃体切割手术, 清除炎症和坏死组织，可以最大限度提高患者的视力，保全眼球，恢复一定的视功能。
本组病例的特点是病情严重，视力差至光感，角膜水肿后弹力层皱褶、KP明显、前房闪辉、前房纤维素、胶冻样渗出或积脓。采取玻璃体切割手术，清除了玻璃体腔的病原菌及毒素，消除了病菌培养基的玻璃体，恢复了屈光间质的透明性，清除了炎性渗出增殖纤维支架，阻止了机化条索及纤维增殖与视网膜的粘性牵引，减少了后期牵引性视网膜脱离的发生。玻璃体切割手术是否在灌注液中加入抗生素是有争议的，主要是考虑抗生素对视网膜的毒性。本组病例在灌注液中加入万古霉素、庆大霉素、地塞米松，使整个手术过程中均有抗生素的作用，眼内炎症得到有效控制，未发现明显的视网膜毒性。我们从对8例眼内炎的手术治疗观察后认为对于严重的眼内炎术中在灌注液中加入适当浓度的抗生素是安全有效的。在本组病例的研究中因条件限制未进行术中取材培养，是本组病例的研究缺陷，有条件的医院可以进行术中取材培养，指导术后抗生素的使用，以更有效地控制炎症。
在本组病例中有两例因细菌毒性造成明显的视网膜灰白色水肿,在术中注入了硅油,硅油在体外具有抗微生物的特性,其作用可能是营养剥夺和毒性。硅油中不含有任何微生物生长所需的营养物质,许多微生物在营养耗尽的介质中会逐渐死亡,由此抑制微生物的生长。因此对两例病情严重者注入硅油,有效地控制了感染，同时有效地使视网膜保持正常的解剖位置。
本组病例均未再植入人工晶体，主要原因是患者对手术存在顾虑。白内障术后眼内炎玻璃体切除术后是否再植入人工晶体及由此带来的问题需在以后的临床实践中进一步探讨。
总之，玻璃体切除术是目前治疗白内障术后眼内炎的有效方法。
【参考文献】
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