羟基磷灰石义眼台植入后暴露原因分析及处理

　　作者：王连丰 陈俊娥 梁勇 刘玉青 作者单位：061001 河北沧州市中心医院眼科

　　【关键词】 羟基磷灰石义眼台;暴露;原因处理

　　我院自2000年1月到2007年6月间植入羟基磷灰石(HA)义眼台349例，出现暴露的36例,通过对其原因正确分析和处理,并随访观察结果,效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 36例患者，其中男22例,女14例;年龄2～67岁,平均年龄30岁。一期植入19例，二期植入17例;义眼台暴露时间为术后7 d～9个月,平均6周;其中发生于术后2周内20例,发生于术后4～8周9例，发生于术后8～12周内6例，发生于术后9个月1例。义眼台暴露直径为3～14 mm,平均8 mm。根据义眼台暴露直径的不同,分为轻度暴露(直径5 mm以内)19眼，中度暴露(直径5～10 mm)11眼，重度暴露(直径10 mm以上)6眼;2眼由于继发了眼内感染取出义眼台。

　　1.2 手术方法 对36例HA义眼台暴露患者做回顾性分析,其义眼台植入采用以下手术方法：一期义眼台植入术，眼球摘除术后无巩膜包裹,直接植入带线义眼座12例，眼内容剜出术后自体巩膜包裹义眼台3例，眼内容剜出术后义眼台植入自体巩膜壳后肌锥内无暴露，眼球摘除术后异体巩膜包裹义眼台植入4例。二期植入，无巩膜包裹,直接植入带线义眼座10例，异体巩膜壳后肌锥内植入6例。

　　2 结果

　　36眼中轻度义眼台暴露19眼,采取保守治疗15眼;其中自行愈合14眼,行结膜修补术5眼,效果良好。中度暴露11眼,经观察2个月自行愈合4眼;我们采取手术治疗单纯结膜修补术7眼，在随访期内未修复成功1眼,由于继发了眼内感染取出义眼台1眼，失访1眼。重度暴露6眼,采用异体巩膜联合唇粘膜联取得成功3眼,术后随访未发现再暴露,1眼修复失败后由于暴露范围4 mm观察失访。1眼修复失败后暴露过大继发感染,再次手术后仍以失败告终,最后将义眼台取出，暴露范围大于25 mm义眼台直接取出1例。

　　3 讨论

　　自1992年以来国外文献陆续报道了珊瑚HA的并发症,其中最常见的是义眼台暴露,其发生率在1.6%～12.6%[1-5]，国内报道其发生率为10%左右[6]。义眼台暴露的位置全部是在结膜囊的中央部位,也就是原来切口的位置[7]，义眼台暴露可发生于术后1周至30个月,大多数发生在术后6个月内。本组36例义眼台暴露有35例(97.22%)发生于术后12周以内,这与Kaltreider等[3]和Remulla等[4]的报道是一致。

　　义眼台暴露的原因复杂,有很多诱发因素，结合相关文献及临床病例分析有以下原因：(1)术前准备不足手术时机选择不当3例，术前曾接受过放射治疗，多次手术，曾使用丝裂霉素或其他抗代谢药物，因眼内炎，化学伤而摘除眼球，结膜囊收缩牵引以及全身疾病如糖尿病、类风湿疾病等术后容易出现植入物暴露[3]近期有炎症者应待炎症完全消退后再行手术,从而避免严重的术后免疫反应或造成术后感染影响伤口愈合,增加组织溶解机会,导致义眼台暴露。(2)义眼台选择不当，有4例因义眼台质量问题而暴露，眼台碳酸钙含量过高,生物相容性差或配戴义眼过早等因素都可使其暴露[8]，眼座相对健眼过大等。(3)筋膜分离不充分缝合时张力大，眼座上诸直肌固定位置偏后,使整个义眼座浮于筋膜囊浅表;眼座前面组织偏薄，眼座粗糙的表面对前部的结膜及眼球筋膜囊有刺激作用,影响组织的愈合。(4)手术技巧问题，开始由于经验不足，2004年以前眼台暴露发生较多28例，2004年以后8例。(5)有3例加压包扎时间短，球后出血，结膜水肿结膜下瘀血结膜裂开。(6)手术方式选择：巩膜壳后肌锥内植入发生4例，眼球摘除术后无巩膜包裹,一期直接植入带线义眼座12例，二期植入10例，巩膜壳后肌锥内植入义眼台暴露明显少于其它术式。(7)二期植入术多于一期植入术,这与二期植入，术前多伴有结膜囊狭窄和或眶骨骨折等,且术中寻找直肌不确切,眼球筋膜囊分离不充分有关; 目前我院对合并结膜囊狭窄患者均分期行HA眼座植入和结膜囊成形术,手术效果满意。

　　HA义眼台暴露处理: 义眼台暴露的范围不同采用的方法一般也不同，对暴露直径小于5 mm的病例采用保守治疗:取出眼片，滴用抗生素，刮除结膜缺损区边缘,露出新鲜的结膜组织,待其自然愈合，若发现暴露范围有扩大趋势应及时行手术修补,不能拘泥于一般原则，早期手术修补。暴露范围6～10 mm的病例可观察3个月,使义眼台充分血管化, 但应注意结膜的愈合状况,不能愈合的常规采用手术治疗。而暴露范围>10 mm的病例,因自然愈合的可能性较小,应尽早手术修补, 以避免发生义眼台感染。术中先应用生理盐水及庆大霉素充分冲洗结膜囊。球后、球周及结膜下注射麻醉剂。剪除肉芽及坏死结膜组织，并削除少许义眼台表层。分离球筋膜与义眼台间的粘连。如义眼台较大，可削除较多义眼台表而使其缩小。义眼台表面可以用3种组织遮盖(1)如结膜囊无狭窄，义眼台表面取直肌间筋膜瓣移至眼台前，用60可吸收缝线分层缝合球筋膜及结膜。(2)义眼台表面植入保存的异体巩膜。如能找到四直肌最好将直肌缝合于相应异体巩膜。尽可能分离出较厚的球筋膜和软组织，用60可吸收线缝合于异体巩膜表面。用60可吸收线间断缝合球结膜。(3)如结膜囊狭窄，义眼台表面磨平后直肌间筋膜瓣移至眼台前，联合唇黏膜移植法，将球结膜缝合于唇黏膜边缘以扩大结膜囊。点抗生素眼膏并在结膜囊内放入眼模、包扎。术后常规应用抗生素并清洁换药，待结膜切口愈合后配戴义眼。

　　综上分析,在行义眼台植入时正确选择手术时机，术式及义眼台型号,操作要点,可避免其并发切口裂开暴露义眼台症的发生。术后出现球结膜充血水肿,眶压增高的情况，可使用止血药,20%甘露醇以减轻水肿预防并发症的出现。如果义眼台暴露观察不愈合早期手术。

　　【参考文献】

　　1 Goldberg RA,Holds JB, Ebrahimpour J.Exposed hydroxyapatite orbital implants.Report of six coses.Opthalmology,1992,99:831836.

　　2 Buetrtner H,Bartley GB.Tissue breakdown and exposure assoicated with orbital hydioxyapatite implants.Am J Ophthalmol，1992，113：669673.

　　3 Kaltreider SA,Newman SA.Prevention and management of complication associated with the hydroxyapatite implant.Ophtal Plast Reconstr Surg，1996，12：1831.

　　4 Remulla HD,Rubin PA,Shore JW,et al.Complications of porous spherical orbital implants.Obhthalmology，1995，102：586593.

　　5 Kim YD,Goldberg RA,Normans,et al.Management of exposedhy 2droxya patiteor bitalim plants.Ophthalmology,1994,101:17091715.

　　6 杨静,童渝眉.羟基磷灰石义眼台植入术的临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2002,24:355.

　　7 陈国辉,马晓昀,邹俊,等.义眼座暴露的手术治疗.眼外伤职业眼病杂志,2003,25:562563.

　　8 徐乃江,朱惠敏,杨丽主编.实用眼整形美容手术学.第1版.郑州:郑州大学出版社,2003.245246.